“Preciso mesmo manter prontuário? E o que exatamente precisa estar nele?” São duas das dúvidas mais comuns de quem começa a atender e de quem atende há anos sem ter lido a norma. A resposta depende de resoluções do Conselho Federal de Psicologia (CFP), e elas se misturam com outras regras: Lei Geral de Proteção de Dados, direito de acesso do paciente e prazo de guarda.
Este texto reúne o que consegui confirmar nos textos oficiais e nas orientações de conselhos regionais, aponta onde há ponto de atenção e indica modelos para cada situação. Não é parecer jurídico nem substitui a orientação do seu Conselho Regional de Psicologia (CRP).
A norma central: Resolução CFP 01/2009
A Resolução CFP nº 01/2009 trata da obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos. Foi alterada pela Resolução CFP nº 005/2010, que reorganizou itens do art. 2º.
Ela ainda vale? Pelo que consultei, sim. A Resolução CFP nº 06/2019, que regula documentos escritos produzidos por psicólogos e revogou as resoluções 15/1996, 07/2003 e 04/2019, cita a 01/2009 em vários artigos, sempre com a expressão “ou outras que venham a alterá-la ou substituí-la”. E o material do CRP-SP Prontuários e Registro Documental dos Serviços de Psicologia, de janeiro de 2024, trata a 01/2009 como a norma vigente. Não encontrei uma resolução posterior que a revogue, mas confirme o texto atual no site do CFP ou no do seu CRP, porque normas mudam.
Prontuário ou registro documental?
A resolução usa duas ideias. O registro documental é obrigatório em qualquer atividade profissional, independentemente da abordagem teórica, e pode ser manuscrito, impresso ou digital. Quando o serviço é prestado na área da saúde, como na psicoterapia, o CRP-SP orienta que o registro seja mantido obrigatoriamente no formato de prontuário.
Na prática, para quem atende em consultório, a conclusão é: mantenha prontuário de cada paciente. O formato (papel ou sistema) é escolha sua, desde que cumpra as regras de sigilo e guarda.
O que o registro precisa conter
O art. 2º da Resolução 01/2009 lista o que deve constar nos registros do trabalho. Em resumo:
- Identificação do usuário ou da instituição atendida.
- Avaliação de demanda e definição dos objetivos do trabalho.
- Registro da evolução do trabalho, de modo que seja possível conhecê-lo e acompanhá-lo, incluindo os procedimentos técnico-científicos adotados.
- Registro de encaminhamento ou de encerramento.
- Cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário ou a instituição, arquivadas com data de emissão, finalidade e destinatário.
- Documentos resultantes de instrumentos de avaliação psicológica, que devem ficar em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.
Quando o registro é mantido como prontuário, o art. 5º diz que ele inclui os itens de 1 a 5 e que o usuário ou seu representante legal tem acesso integral às informações do prontuário. Para atendimento em grupo não eventual, o psicólogo mantém documentação individual de cada usuário. Em serviço multiprofissional, o registro é único, com apenas as informações necessárias ao objetivo do trabalho.
Repare no que não está na lista: transcrição integral das sessões, descrição minuciosa de fatos íntimos, tudo o que o paciente disse. O que a norma pede é um registro que permita acompanhar o trabalho, não uma gravação por escrito.
Cada item, com um modelo
Se você prefere partir de uma estrutura pronta, estes modelos cobrem os itens da lista:
- Identificação e demanda: a anamnese psicológica e a ficha da primeira sessão. Para públicos específicos, há os modelos de prontuário para adulto, infantil, adolescente, idoso e casal, além da anamnese neuropsicológica.
- Objetivos do trabalho: o plano terapêutico singular ajuda a combinar metas com o paciente e revisá-las.
- Evolução: a evolução de sessão psicológica e, para quem trabalha com estrutura, o registro em TCC. Quem usa orientação psicanalítica pode partir do registro de sessão psicanalítica. Para comparar formatos de anotação, veja o texto sobre DAP, BIRP e SOAP.
- Encaminhamento ou encerramento: o encaminhamento para psiquiatria e o relatório de alta e encerramento.
- Documentos emitidos: a declaração de acompanhamento psicológico e as estruturas de relatório e de laudo.
- Combinados e consentimentos: o contrato terapêutico e, para sessões à distância, o termo de atendimento on-line e o prontuário de telepsicologia.
Prazo de guarda
Aqui o ponto mais seguro é este: o prazo mínimo é de cinco anos. A Resolução 01/2009 prevê esse mínimo, que pode ser maior por lei, determinação judicial ou em casos específicos. A Resolução 06/2019 repete a regra no art. 15 para os documentos escritos decorrentes da prestação de serviços psicológicos e para o material que os fundamentou, em forma física ou digital. A responsabilidade pela guarda é do psicólogo em conjunto com a instituição onde o serviço ocorreu.
Existe ainda a Lei 13.787/2018, que trata da digitalização e da guarda de prontuários e menciona o prazo mínimo de 20 anos a contar do último registro, podendo regulamentos fixarem prazos diferentes. Como as duas normas coexistem, não afirmo qual prevalece no seu caso. Pergunte ao seu CRP e, na dúvida, não descarte registros por conta própria. O verbete tempo de guarda do prontuário do glossário resume o assunto.
Quem pode ler o prontuário
O CRP-SP lembra que a Resolução CNS nº 553/2017, que atualiza a carta de direitos dos usuários da saúde, garante o acesso da pessoa atendida ao conteúdo do seu prontuário. O art. 5º da Resolução 01/2009 também fala em acesso integral do usuário ou de seu representante legal. O psicólogo e a instituição são os guardiões do documento.
Duas consequências práticas: escreva sabendo que o paciente pode ler, com linguagem respeitosa e objetiva, e guarde em pasta separada os documentos de instrumentos de avaliação, que a resolução reserva ao psicólogo. Pedidos de terceiros seguem outras regras, com finalidade e conteúdo limitados ao necessário. O verbete sigilo profissional ajuda a situar o tema.
Assinatura e identificação
O CRP-SP orienta que o psicólogo responsável pelas anotações inclua sua identificação completa e rubrique ou assine cada registro, manuscrito ou impresso. Em sistema eletrônico, uma forma de cumprir o mesmo objetivo é ter login individual e registro de data e autoria de cada anotação.
LGPD: prontuário é dado sensível
Dados de saúde mental estão entre os mais sensíveis. A LGPD pede finalidade, necessidade, segurança e transparência com o titular, e o verbete LGPD e dados sensíveis resume isso. Na rotina:
- colete e registre apenas o necessário;
- explique ao paciente como os dados são guardados, por exemplo no termo de consentimento LGPD;
- use acesso por login individual, senha forte e cópia de segurança, como explica o verbete sobre backup e segurança de dados;
- se for gravar sessões, tenha consentimento específico, como no termo para gravação de áudio.
E o prontuário eletrônico?
As resoluções aceitam registro em meio digital. Antes de escolher um sistema, vale checar acesso, criptografia, histórico de alterações e exportação. O texto sobre prontuário eletrônico gratuito: o que avaliar traz perguntas úteis. No Ordexa para psicólogos, os modelos desta página já vêm no prontuário, e a IA pode gerar um rascunho da evolução a partir do áudio ou do texto, que você revisa e assina. Todo cadastro começa com 14 dias de IA ilimitada e pacientes ilimitados, sem cartão, e depois o plano grátis continua para até 50 pacientes. Mais detalhes na página de planos.
Checklist rápido
- Mantenha prontuário de cada paciente, em papel ou sistema com controle de acesso.
- Registre identificação, demanda e objetivos, evolução, encaminhamento ou encerramento e cópias dos documentos emitidos.
- Guarde instrumentos de avaliação em pasta de acesso exclusivo.
- Rubrique ou assine, com identificação completa.
- Não descarte antes do prazo mínimo de cinco anos, e consulte o CRP sobre prazos maiores.
- Escreva o necessário, sabendo que o paciente pode ter acesso.
- Confira o texto atual das resoluções no site do CFP.
Para ver todos os modelos, visite a biblioteca de modelos. Termos como evolução, consentimento e guarda estão no glossário, e há outras utilidades em ferramentas gratuitas. Para uma visão mais voltada a ganhar tempo no registro, leia prontuário psicológico: o que registrar e agilizar com IA.
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Mauricio Moraes
Engenheiro formado no ITA e apaixonado por aviões. Ele gosta de aplicar a tecnologia para facilitar as tarefas do dia a dia.
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