Modelo de prontuário psicológico para adolescente
No atendimento de adolescentes, o prontuário precisa dar conta de duas coisas ao mesmo tempo: a demanda do próprio jovem e o contexto em que ele vive, com família, escola e amigos. Quem pediu o atendimento nem sempre é quem mais sofre com a queixa, e isso vale registrar.
Um ponto que costuma pesar é o combinado de sigilo. Muitos profissionais deixam claro, logo no início e com o adolescente e os responsáveis, o que será compartilhado e em quais situações isso muda. Anotar esse combinado evita ruído depois.
Registre o que sustenta o acompanhamento, não a confidência em si. Conteúdos íntimos que não alteram a conduta podem ficar de fora do documento.
Modelo de prontuário psicológico para adolescente
Paciente: ______________________________ Data: ___/___/______
Identificação e quem encaminhou
Nome, idade, escolaridade, com quem mora e quem buscou o atendimento (o próprio jovem, família, escola).
Demanda do adolescente
O que ele diz que o incomoda, em palavras próprias, e o que espera das sessões.
Demanda dos responsáveis ou da escola
O que a família ou a instituição relata. Anote se difere da percepção do jovem.
Combinado de sigilo
O que foi acordado com o adolescente e com os responsáveis sobre o que será e não será compartilhado.
Contexto escolar, social e familiar
Rendimento e vínculos na escola, amizades, uso de telas, rotina de sono e dinâmica em casa.
Observações da sessão
Temas trabalhados, afeto predominante, postura na sessão e intervenções.
Sinais de atenção e encaminhamentos
Situações que pedem contato com a família ou com outros serviços, e o que foi combinado.
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Como fica preenchido
Exemplo fictício, só para ilustrar o nível de detalhe. Adapte ao seu método e ao seu conselho profissional.
- Identificação e quem encaminhou
- Paciente fictício, 15 anos, 1º ano do ensino médio, mora com a mãe e o irmão. Procura iniciada pela mãe, por sugestão da orientação da escola.
- Demanda do adolescente
- Diz que 'não vê graça em nada ultimamente' e que a mãe exagera. Aceitou vir para ver como é.
- Demanda dos responsáveis ou da escola
- Mãe relata isolamento e queda nas notas desde o início do ano. A escola notou faltas às aulas de educação física.
- Combinado de sigilo
- Explicado ao jovem e à mãe que o conteúdo das sessões é reservado, com contato com a família se houver risco à integridade dele. Ambos concordaram.
- Contexto escolar, social e familiar
- Perdeu contato com o grupo de amigos antigo. Dorme tarde por causa do celular. Pais separados, convive com o pai aos fins de semana.
- Observações da sessão
- Discurso breve, pouco contato visual no início, mais falante ao falar de jogos. Vínculo em construção.
- Sinais de atenção e encaminhamentos
- Sem indicação de risco nesta sessão. Reavaliar humor nas próximas semanas e considerar avaliação médica se o quadro persistir.
Perguntas frequentes
Os pais podem ler o prontuário do adolescente?
Depende da idade, do caso e do combinado, e envolve ponderar o sigilo profissional com a responsabilidade dos pais. Alinhe o que será compartilhado desde o início e consulte o Código de Ética e o seu CRP em caso de dúvida.
Preciso do consentimento de quem para atender um adolescente?
Em geral, o responsável legal autoriza o atendimento, e o adolescente é ouvido e participa do combinado de forma adequada à idade. Confirme as orientações do seu conselho.
O que fazer diante de sinais de risco?
Situações de risco exigem condutas específicas, como contato com a família e a rede de proteção. Elas seguem o Código de Ética e protocolos locais, que um modelo de registro não substitui.
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