Glossário de documentação clínica, gestão e regulação

Anamnese é a entrevista inicial em que o profissional reúne a história do paciente: queixa, histórico de saúde, hábitos e contexto.

Assinatura digital ICP-Brasil usa certificado digital emitido na infraestrutura oficial de chaves públicas e dá validade jurídica a documentos eletrônicos.

BIRP é um formato de nota de sessão com quatro partes: Comportamento, Intervenção, Resposta e Plano.

Backup é a cópia de segurança dos dados. Junto com controle de acesso e criptografia, protege o prontuário de perdas e acessos indevidos.

CID é a Classificação Internacional de Doenças da OMS, usada para codificar diagnósticos. O Brasil usa a CID-10 e acompanha a transição para a CID-11.

Carnê-Leão é o recolhimento mensal do Imposto de Renda de pessoa física sobre rendimentos recebidos de outras pessoas físicas ou do exterior.

A certificação SBIS avalia a segurança e os requisitos de sistemas de registro eletrônico em saúde, e é voluntária.

Consentimento informado é a concordância do paciente com um procedimento ou uso de seus dados, depois de receber explicações claras.

DAP é um formato de nota de sessão em psicologia: Dados, Avaliação e Plano.

Declaração, atestado e laudo são documentos distintos: confirmar comparecimento, atestar condição e apresentar resultado de avaliação.

Escriba de IA é uma ferramenta que ouve a consulta, transcreve e redige um rascunho da anotação para o profissional revisar.

Evolução clínica é o registro de cada atendimento: o que o paciente relatou, o que foi feito e como o quadro segue.

A LGPD trata dados de saúde como sensíveis e exige base legal, finalidade clara e medidas de segurança para tratá-los.

Livro-caixa é o registro de receitas e despesas do profissional autônomo, usado para apurar o resultado e, quando permitido, deduzir despesas.

NFS-e é a nota fiscal de serviços eletrônica emitida por quem presta serviços como pessoa jurídica, conforme as regras do município.

No-show é quando o paciente não comparece à consulta e não avisa. É um dos principais motivos de buracos na agenda.

Plano terapêutico é o conjunto de objetivos, estratégias e prazos combinados para o cuidado de um paciente.

Prontuário eletrônico é o registro digital do atendimento ao paciente: histórico, evolução, documentos e condutas, guardado com controle de acesso.

Comparação entre prontuário em papel e digital: busca, segurança, espaço, backup e regras de guarda e digitalização.

Receita Saúde é o sistema da Receita Federal em que profissionais de saúde autônomos registram os pagamentos recebidos de pacientes.

Recibo de reembolso é o documento que o paciente usa para pedir ao plano de saúde o reembolso de uma consulta particular.

SOAP é um formato de registro clínico em quatro partes: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano.

Sigilo profissional é o dever de guardar segredo sobre o que se sabe do paciente em razão do ofício, com exceções previstas em lei e na ética.

TISS é o padrão de troca de informações entre prestadores e operadoras de planos de saúde, e TUSS é a terminologia de códigos usada nele.

Taxa de ocupação é a proporção de horários da agenda que foram preenchidos por atendimentos realizados em um período.

Telepsicologia é o atendimento psicológico mediado por tecnologias da informação e da comunicação, regulado por resolução do CFP.

Telessaúde é a prestação de serviços de saúde à distância por tecnologias de informação e comunicação, prevista na Lei 14.510/2022.

Tempo de guarda é o prazo mínimo para manter o prontuário. A Lei 13.787/2018 fala em 20 anos do último registro, e cada conselho tem regras próprias.

Ticket médio por sessão é o valor médio recebido por atendimento em um período.

Transcrição de consulta é a conversão do áudio do atendimento em texto, que pode servir de base para o registro no prontuário.