Modelo de prontuário psicológico para idoso
O atendimento psicológico a idosos costuma envolver temas que o prontuário de adultos jovens não pede com tanto destaque: perdas recentes, mudança de papéis, autonomia, doenças crônicas, luto e a relação com quem cuida. Os campos abaixo trazem esses pontos para o registro.
Queixas de memória pedem cuidado. O psicólogo observa e registra o que percebe na sessão, mas esclarecer a causa de alterações cognitivas depende de avaliação especializada e, muitas vezes, de médico. Anote a queixa e o encaminhamento, sem concluir por conta própria.
Se um familiar ou cuidador participa das sessões, registre o que foi combinado com o idoso sobre o compartilhamento de informações.
Modelo de prontuário psicológico para idoso
Paciente: ______________________________ Data: ___/___/______
Identificação e quem acompanha
Nome, idade, escolaridade, com quem mora e se há cuidador ou familiar que acompanha às sessões.
Queixa e demanda
O que o paciente traz, em palavras dele, e o que a família relata, se houver.
Saúde e medicações
Condições crônicas, medicamentos em uso, limitações de audição e visão, quedas e acompanhamento médico.
Autonomia e rotina
Atividades que realiza sozinho, ajuda de que precisa, sono, alimentação, lazer e vida social.
Perdas, luto e momentos de vida
Aposentadoria, viuvez, mudança de casa, perda de pessoas ou de funções.
Observações sobre humor e cognição
Humor, atenção e memória percebidos na sessão, sem concluir diagnóstico. Anote o que foi observado.
Plano e encaminhamentos
Frequência, objetivos, contato com família ou equipe de saúde e avaliações solicitadas.
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Como fica preenchido
Exemplo fictício, só para ilustrar o nível de detalhe. Adapte ao seu método e ao seu conselho profissional.
- Identificação e quem acompanha
- Paciente fictícia, 72 anos, viúva, mora sozinha. A filha a leva às sessões e espera na recepção.
- Queixa e demanda
- Diz sentir 'a casa muito quieta' e perder o interesse em cozinhar. A filha comenta que a mãe repete perguntas.
- Saúde e medicações
- Hipertensão em tratamento. Usa aparelho auditivo. Última consulta médica há quatro meses.
- Autonomia e rotina
- Faz as próprias compras e cuida da casa. Sono fragmentado. Participava de um grupo da igreja, que deixou de frequentar.
- Perdas, luto e momentos de vida
- Marido faleceu há 14 meses. Evita mexer nas coisas dele.
- Observações sobre humor e cognição
- Humor rebaixado, choro ao falar do marido. Atenta durante toda a sessão. Relato de esquecimentos que a incomodam.
- Plano e encaminhamentos
- Sessões semanais com foco no luto. Orientada, com a concordância da paciente, a conversar com o médico sobre os esquecimentos.
Perguntas frequentes
Posso concluir sobre demência a partir das sessões?
Não. Você registra o que observa e encaminha para avaliação adequada. A investigação de alterações cognitivas é feita por profissionais habilitados, em geral com médico envolvido.
Posso conversar com a filha ou o cuidador?
Pode ser útil, mas o idoso é o paciente. Combine com ele o que será compartilhado e anote o combinado.
O prontuário muda para quem tem dificuldade de comunicação?
O conteúdo essencial é o mesmo. Registre adaptações usadas, como sessões mais curtas ou apoio de familiar, e como elas foram combinadas.
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