Modelo de prontuário psicológico (adulto) para copiar
O prontuário psicológico é o registro do processo de atendimento: quem é o paciente, o que foi combinado, como o trabalho evoluiu e como terminou. Este modelo organiza esse registro para adultos em atendimento individual, do primeiro contato ao encerramento.
Registre o que é necessário para a continuidade do cuidado e para a prestação de contas do seu trabalho, sem transcrever sessões. O que o paciente contou em confiança e não altera a condução do caso pode ficar de fora.
Vale lembrar que o prontuário é um registro seu, protegido por sigilo e pela LGPD. As regras sobre registro documental, guarda e acesso estão nas normas do Conselho Federal de Psicologia; consulte a resolução vigente do CFP antes de definir sua rotina.
Modelo de prontuário psicológico (adulto) para copiar
Paciente: ______________________________ Data: ___/___/______
Identificação e contato
Nome, data de nascimento, contato, pessoa para emergência (se combinado) e forma de encaminhamento.
Demanda e contrato de trabalho
Motivo da busca, objetivos iniciais, frequência, duração das sessões, valor, regras de falta e remarcação.
Avaliação inicial
Síntese da queixa, história relevante, fatores de proteção e de risco, hipóteses de trabalho. Evite rótulos diagnósticos se não houver avaliação que os sustente.
Plano de acompanhamento
Abordagem, estratégias previstas, metas combinadas e critérios para reavaliar o plano.
Registro das sessões
Uma entrada por sessão com data, tema, intervenções e encaminhamentos. Use o modelo de evolução de sessão.
Documentos emitidos e comunicações
Declarações, relatórios, encaminhamentos e contatos com terceiros, com data e finalidade.
Encerramento
Data, motivo (alta, abandono, encaminhamento), situação final e orientações dadas.
Modelo gratuito Ordexa · ordexa.com.br/modelos/
Como fica preenchido
Exemplo fictício, só para ilustrar o nível de detalhe. Adapte ao seu método e ao seu conselho profissional.
- Identificação e contato
- Marcos S., 41 anos, contato por celular. Encaminhado pelo médico do trabalho.
- Demanda e contrato de trabalho
- Busca ajuda para lidar com esgotamento no trabalho. Combinadas sessões semanais de 50 minutos, com aviso de falta com 24 horas.
- Avaliação inicial
- Relata cansaço persistente, irritabilidade e dificuldade de desligar do trabalho há oito meses. Boa rede familiar. Sem relato de risco. Hipótese de trabalho: sobrecarga e dificuldade de estabelecer limites.
- Plano de acompanhamento
- Psicoterapia individual, com foco em rotina, limites e manejo do estresse. Reavaliação do plano em 12 sessões.
- Registro das sessões
- Registradas em ficha de evolução, sessões 1 a 6 até a data.
- Documentos emitidos e comunicações
- Declaração de comparecimento entregue ao paciente em 10/09.
- Encerramento
- Em andamento.
Perguntas frequentes
O prontuário psicológico é obrigatório?
O registro documental do atendimento é uma exigência ética e normativa para psicólogos. Como a forma e o conteúdo estão em resoluções do CFP, que mudam com o tempo, confirme o que está vigente no site do conselho ou com o seu CRP.
Posso escrever o que o paciente disse, palavra por palavra?
O registro deve conter o necessário para o acompanhamento, não a transcrição integral. Trechos literais só quando forem relevantes para a condução do caso.
O paciente pode pedir acesso ao prontuário?
Em geral o paciente tem direito de acessar informações sobre o próprio atendimento, e a LGPD reforça esse direito sobre dados pessoais. A forma de fornecer (cópia, resumo, relatório) deve seguir as orientações do CFP e uma avaliação do caso.
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