O fisioterapeuta é obrigado a manter prontuário de todo paciente atendido. A norma é a Resolução COFFITO nº 414/2012: ela lista o que o prontuário precisa ter no mínimo, exige que cada atendimento seja registrado e fixa a guarda em, no mínimo, cinco anos a partir do último registro. Este guia resume o que está na resolução, dá um checklist e mostra um exemplo de evolução.
Conferi o texto no site do COFFITO. Na página oficial não há menção a alteração ou revogação da 414/2012, mas o texto vale como orientação geral e não substitui o que o seu CREFITO ou o COFFITO disserem. Na dúvida, confirme a versão vigente com o conselho.
O que o prontuário precisa conter
O artigo 1º, §1º, chama o prontuário fisioterapêutico de documento de registro das informações do paciente e pede, no mínimo, oito grupos de informação:
| Item | O que a resolução descreve |
|---|---|
| I. Identificação | Nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, local e data de nascimento, profissão, endereços comercial e residencial |
| II. História clínica | Queixa principal, hábitos de vida, histórico atual e pregresso da doença, antecedentes pessoais e familiares, tratamentos já realizados |
| III. Exame clínico/físico | Estado físico-funcional, conforme a semiologia fisioterapêutica |
| IV. Exames complementares | Os já realizados e os solicitados pelo próprio fisioterapeuta |
| V. Diagnóstico e prognóstico | Diagnóstico fisioterapêutico e estimativa provável da evolução do caso |
| VI. Plano terapêutico | Procedimentos, recursos, métodos e técnicas propostos, objetivos terapêuticos e quantidade provável de atendimentos |
| VII. Evolução | Mudanças no estado de saúde, tratamento realizado em cada atendimento e intercorrências |
| VIII. Identificação do profissional | Assinatura e carimbo com nome completo e número do CREFITO, além da data de todos os procedimentos |
Três detalhes que costumam passar batido:
- Estagiários: o registro deve trazer a identificação e a assinatura do responsável técnico, supervisor ou preceptor, além da do estagiário (art. 1º, §2º).
- Prontuário institucional: se o registro da fisioterapia faz parte do prontuário do hospital ou da clínica, você não precisa repetir dados que já estão lá (art. 1º, §3º).
- Forma: o registro deve ser legível e claro, com a terminologia da profissão, manuscrito ou eletrônico (art. 2º). No eletrônico, o nome completo e o número do CREFITO entram logo após o registro.
Checklist para conferir seu prontuário
Use como roteiro de auditoria rápida em um prontuário seu:
- Identificação completa, com os campos do item I
- Queixa principal e história da doença registradas na avaliação inicial
- Exame físico-funcional descrito, com medidas que dá para repetir (dor, amplitude, força, testes)
- Exames complementares anexados ou citados
- Diagnóstico fisioterapêutico e prognóstico
- Plano terapêutico com objetivos e número provável de sessões
- Evolução registrada em cada atendimento, com data
- Intercorrências anotadas quando ocorreram
- Nome completo e número do CREFITO em cada registro (assinatura e carimbo, ou identificação no sistema)
- Prontuário em local que garanta sigilo e privacidade
Como registrar a evolução
A norma pede que a evolução mostre mudanças no estado de saúde, o tratamento feito em cada atendimento e as intercorrências. Na prática: o que o paciente relatou, o que você fez, como respondeu e o que muda na próxima sessão. O passo a passo de escrita, com erros comuns, está no guia evolução de fisioterapia: como registrar as sessões. Aqui vai só um exemplo.
Exemplo fictício (não é de paciente real):
04/11/2026, sessão 5 de 12. Relata dor no ombro direito 4/10 ao elevar o braço (era 6/10 na avaliação). Sem queixa noturna. Conduta: mobilização escapular, alongamento de peitoral, exercício de rotação externa com faixa elástica, 3 séries de 12. Boa tolerância, sem intercorrências. Elevação ativa chega a 140 graus (era 120). Orientado a manter os exercícios domiciliares. Plano: manter duas sessões por semana e reavaliar na sessão 8. Fulana de Tal, Fisioterapeuta, CREFITO 0000-F (fictício).
Observe que o exemplo repete os mesmos parâmetros da avaliação (escala de dor, amplitude). É isso que torna a evolução comparável. Para não começar do zero, há o modelo de avaliação fisioterapêutica e o modelo de evolução de fisioterapia, para copiar ou imprimir.
Guarda e descarte do prontuário
O artigo 6º trata da guarda:
- Quem guarda: o fisioterapeuta ou a instituição onde o atendimento foi prestado.
- Prazo: no mínimo cinco anos a partir do último registro. Pode ser maior por lei, determinação judicial ou necessidade específica.
- Onde: em local que garanta sigilo e privacidade.
- Descarte: vencido o prazo e sem interesse em guardar por mais tempo, o prontuário deve ser destruído de modo a preservar o sigilo.
- Cópia digital: depois do prazo, é permitido manter cópia digitalizada.
- Atendimento domiciliar: o prontuário fica na casa do paciente, os familiares são orientados a manter o sigilo e você pode guardar uma cópia, com a assinatura do paciente ou do responsável confirmando o atendimento.
Como a contagem parte do último registro, o prazo de um paciente que volta anos depois recomeça. Antes de descartar qualquer coisa, confirme com o seu CREFITO e considere outras normas que possam alongar o prazo, como as de saúde em geral e a LGPD.
Para comparar com os prazos de outras profissões, veja a tabela de quanto tempo guardar o prontuário por profissão.
Sigilo e acesso do paciente
Os artigos 3º a 5º tratam do sigilo: o prontuário e seus dados pertencem ao paciente e só podem ser revelados com autorização dele ou do responsável legal, por dever legal ou justa causa. O paciente ou seu representante pode ter acesso e receber cópias autênticas. Negar acesso ou explicações é vedado, salvo quando a revelação puder trazer risco ao paciente ou a terceiros. No prontuário digital, vale o mesmo cuidado: restrinja o acesso a quem precisa.
Como o Ordexa ajuda
O Ordexa é um prontuário eletrônico com modelos de avaliação e evolução de fisioterapia. Você fala ou dita o que fez na sessão e a IA organiza um rascunho (queixa, avaliação da dor, conduta, orientações); você revisa, ajusta e assina. Se for gravar a sessão, peça consentimento ao paciente. Os dados são protegidos com criptografia na transmissão e no armazenamento, e cada paciente fica com seu histórico completo. A conferência de cada item do checklist acima continua sendo sua responsabilidade.
O plano grátis não tem prazo de validade (até 50 pacientes, 1 usuário, 30 ações de IA por mês), e todo cadastro novo tem 10 dias com tudo liberado, sem cartão.
Texto informativo, baseado na Resolução COFFITO 414/2012. Não substitui a orientação do COFFITO nem do seu CREFITO.
Perguntas frequentes
O fisioterapeuta é obrigado a manter prontuário?
Sim. A Resolução COFFITO 414/2012 diz, no artigo 1º, que é obrigatório o registro em prontuário das atividades assistenciais prestadas pelo fisioterapeuta. Vale para consultório, clínica, hospital e atendimento domiciliar.
O que deve conter o prontuário do fisioterapeuta?
No mínimo: identificação do paciente, história clínica, exame clínico/físico, exames complementares, diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico, plano terapêutico, evolução (com intercorrências) e identificação do profissional, com assinatura, carimbo ou nome e número do CREFITO, mais a data de todos os procedimentos.
Por quanto tempo guardar o prontuário de fisioterapia?
A Resolução 414/2012 fixa o prazo mínimo de cinco anos contados do último registro. O prazo pode ser maior por lei, determinação judicial ou necessidade específica. Passado o prazo, o descarte deve preservar o sigilo, e é permitido manter uma cópia digitalizada.
Posso usar prontuário eletrônico?
Pode. O artigo 2º admite registro manuscrito ou eletrônico, desde que legível, claro e com a terminologia da profissão. No eletrônico, o fisioterapeuta informa nome completo e número do CREFITO logo após o registro.
De quem é o prontuário, do paciente ou da clínica?
A resolução trata o prontuário e seus dados como pertencentes ao paciente, e só podem ser revelados com autorização dele ou do responsável, por dever legal ou justa causa. A guarda fica com o fisioterapeuta ou com a instituição onde o atendimento foi prestado.
Como fica o prontuário no atendimento domiciliar?
Segundo a resolução, o prontuário fica na residência do paciente e os familiares devem ser orientados a manter o sigilo. O fisioterapeuta pode guardar uma cópia, com a assinatura do paciente ou responsável confirmando que o atendimento foi prestado.
Mauricio Moraes
Engenheiro formado no ITA e apaixonado por aviões. Ele gosta de aplicar a tecnologia para facilitar as tarefas do dia a dia.
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