Modelo de avaliação fisioterapêutica — pronto para copiar
A avaliação fisioterapêutica é o ponto de partida do tratamento. Nela você levanta a queixa, o histórico e os achados do exame físico, define os objetivos e propõe a conduta.
Registre com objetividade e use medidas que possam ser repetidas, como escala de dor, amplitude de movimento e testes funcionais. Assim a evolução fica comparável nas sessões seguintes.
Os dados de saúde do paciente são sensíveis. Guarde com controle de acesso e peça autorização antes de registrar imagens.
Modelo de avaliação fisioterapêutica
Paciente: ______________________________ Data: ___/___/______
Identificação e queixa principal
Nome, idade, ocupação, queixa em palavras do paciente, tempo de evolução e encaminhamento.
História da doença atual
Início, mecanismo de lesão, fatores de piora e melhora, tratamentos anteriores.
Antecedentes e exames
Doenças, cirurgias, medicamentos, exames de imagem e laudos.
Exame físico
Inspeção, palpação, amplitude de movimento, força, testes especiais, postura e marcha.
Dor
Local, tipo e intensidade em escala de 0 a 10.
Diagnóstico fisioterapêutico
Resumo funcional dos achados e das limitações do paciente.
Objetivos e plano de tratamento
Metas de curto e longo prazo, condutas, frequência e previsão de reavaliação.
Modelo gratuito Ordexa · ordexa.com.br/modelos
Como fica preenchido
Exemplo fictício, só para ilustrar o nível de detalhe. Adapte ao seu método e ao seu conselho profissional.
- Identificação e queixa principal
- Paciente de 52 anos, motorista. Dor no ombro direito há dois meses ao elevar o braço.
- História da doença atual
- Início gradual, sem trauma. Piora à noite e ao carregar peso. Fez uso de anti-inflamatório por conta própria.
- Antecedentes e exames
- Hipertensão controlada. Ultrassonografia indica tendinopatia do supraespinhal.
- Exame físico
- Elevação ativa limitada a cerca de 120 graus com dor. Força reduzida em rotação externa. Teste de impacto positivo.
- Dor
- EVA 6/10 ao movimento, 2/10 em repouso.
- Diagnóstico fisioterapêutico
- Limitação funcional do ombro direito por dor e perda de força na elevação.
- Objetivos e plano de tratamento
- Reduzir dor, recuperar amplitude e força. Duas sessões semanais, reavaliação em quatro semanas.
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