Modelo de avaliação fisioterapêutica da coluna lombar
A dor lombar é uma das queixas mais comuns na fisioterapia e, na maior parte dos casos, não tem uma causa estrutural específica. Ainda assim, toda avaliação começa buscando sinais de alerta, que indicam necessidade de investigação médica.
Registre a história (início, comportamento da dor, irradiação), os sinais de alerta, o exame de movimento e o exame neurológico, e como a dor limita o dia a dia e o trabalho. Fatores como estresse, sono e crenças sobre a dor também influenciam o quadro e merecem espaço.
Dor com perda de controle de esfíncteres, anestesia na região genital, fraqueza progressiva nas pernas, trauma importante, febre, perda de peso inexplicada ou história de câncer pede encaminhamento médico urgente.
Modelo de avaliação fisioterapêutica da coluna lombar
Paciente: ______________________________ Data: ___/___/______
Identificação e ocupação
Idade, profissão, postura de trabalho, atividade física e demandas físicas do dia a dia.
História da dor lombar
Início, duração, episódios anteriores, o que piora e alivia, dor noturna e irradiação para os membros.
Sinais de alerta
Trauma, febre, perda de peso, história oncológica, alterações de esfíncter, fraqueza progressiva. Anote positivo ou negativo.
Dor e incapacidade
Intensidade da dor e instrumento de incapacidade aplicado, com pontuação, para comparar nas reavaliações.
Inspeção e movimento
Postura, amplitude de flexão, extensão e inclinações, movimentos que reproduzem a dor e preferência direcional.
Exame neurológico
Força, sensibilidade, reflexos e testes de tensão neural quando indicados.
Fatores psicossociais e estilo de vida
Sono, estresse, medo de se mover, satisfação com o trabalho e expectativas do paciente.
Plano e orientações
Metas funcionais, exercícios, educação em dor, frequência e critérios de reavaliação.
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Como fica preenchido
Exemplo fictício, só para ilustrar o nível de detalhe. Adapte ao seu método e ao seu conselho profissional.
- Identificação e ocupação
- Paciente fictício, 51 anos, motorista de aplicativo, sedentário.
- História da dor lombar
- Dor lombar há 5 semanas após longa viagem, com episódios semelhantes em anos anteriores. Piora ao ficar sentado e melhora ao caminhar. Sem irradiação.
- Sinais de alerta
- Negativo para trauma, febre, perda de peso e alterações urinárias.
- Dor e incapacidade
- Dor 6/10 no pior momento. Questionário de incapacidade aplicado, com limitação moderada.
- Inspeção e movimento
- Flexão limitada por dor na metade final, extensão sem dor. Ansiedade ao se inclinar para frente.
- Exame neurológico
- Força, sensibilidade e reflexos sem alterações nos membros inferiores.
- Fatores psicossociais e estilo de vida
- Preocupado em 'ter um problema de coluna'. Dorme mal por causa da dor. Preocupação com perda de renda.
- Plano e orientações
- Educação em dor, exercícios de mobilidade e fortalecimento e pausas para caminhar durante a jornada. Reavaliação em 3 semanas.
Perguntas frequentes
Toda dor lombar precisa de exame de imagem?
Em geral não, e a indicação cabe ao médico. A avaliação clínica e a ausência de sinais de alerta orientam a conduta inicial. Alterações de imagem são comuns mesmo em pessoas sem dor.
Que instrumento de incapacidade posso usar?
Existem questionários validados em português para dor lombar. Escolha um e use o mesmo ao longo do acompanhamento.
Posso registrar um diagnóstico?
Registre seu diagnóstico fisioterapêutico, dentro da sua competência e das normas do COFFITO, e encaminhe quando houver suspeita de condição médica.
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