Modelo de avaliação fisioterapêutica de ombro
O ombro é uma articulação complexa, e a queixa de dor pode vir da própria articulação, do pescoço ou de outras estruturas. Uma avaliação organizada ajuda a seguir a mesma sequência em todo paciente: história, inspeção, amplitude, força, testes e função.
Este modelo traz campos próprios do ombro: lado dominante, atividades que provocam dor, arco doloroso, amplitude ativa e passiva, força e testes que você escolher aplicar. Os testes especiais variam entre serviços e dependem do seu raciocínio clínico. Registre o resultado de cada um.
Sinais que sugerem causa não musculoesquelética, como dor em repouso e à noite sem relação com movimento, febre ou sintomas sistêmicos, pedem encaminhamento médico.
Modelo de avaliação fisioterapêutica de ombro
Paciente: ______________________________ Data: ___/___/______
Identificação e dominância
Nome, idade, profissão, esportes e lado dominante.
Queixa e história
Início, mecanismo (trauma, uso repetitivo, sem causa), localização, irradiação e evolução.
Dor e função
Intensidade da dor (escala), padrão noturno, atividades limitadas (pentear, vestir, alcançar prateleira, dirigir) e escalas funcionais aplicadas.
Inspeção e palpação
Postura, escápulas, atrofias, edema e pontos dolorosos.
Amplitude de movimento
Flexão, abdução, rotações, ativa e passiva, com dor e arco doloroso. Compare com o lado oposto.
Força e controle escapular
Força dos principais grupos, estabilidade e controle da escápula durante o movimento.
Testes especiais e exames
Testes aplicados e resultado, avaliação cervical quando necessária e exames de imagem trazidos.
Diagnóstico fisioterapêutico e plano
Seu raciocínio clínico, metas, conduta, frequência e critérios de encaminhamento.
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Como fica preenchido
Exemplo fictício, só para ilustrar o nível de detalhe. Adapte ao seu método e ao seu conselho profissional.
- Identificação e dominância
- Paciente fictício, 44 anos, eletricista, destro, pratica natação.
- Queixa e história
- Dor no ombro direito há 3 meses, sem trauma, piora com trabalho acima da cabeça.
- Dor e função
- Dor 6/10 ao elevar o braço e 3/10 em repouso. Dificuldade para vestir camisa e alcançar prateleiras. Acorda quando deita sobre o lado direito.
- Inspeção e palpação
- Ombro direito mais elevado, sem atrofia. Dor à palpação na região anterolateral.
- Amplitude de movimento
- Abdução ativa até 120° com arco doloroso entre 70° e 110°. Passiva próxima do lado oposto.
- Força e controle escapular
- Redução da força de abdução e rotação externa. Discinesia escapular perceptível na descida do braço.
- Testes especiais e exames
- Testes de impacto com dor. Sem exame de imagem até o momento. Coluna cervical sem reprodução da dor.
- Diagnóstico fisioterapêutico e plano
- Quadro compatível com dor subacromial relacionada ao uso. Exercícios de controle escapular e fortalecimento, 2 vezes por semana, e reavaliação em 4 semanas.
Perguntas frequentes
Preciso aplicar todos os testes especiais?
Não. Escolha os que fazem sentido para a hipótese clínica e registre o resultado, positivo ou negativo. Testes isolados raramente fecham um diagnóstico.
Quando encaminhar ao médico?
Em casos de trauma importante, dor noturna intensa sem relação com movimento, perda súbita de força, sinais neurológicos ou sintomas sistêmicos. Esses critérios são clínicos e seguem as normas do seu conselho.
Qual escala funcional devo usar?
Há escalas validadas para o ombro. Escolha uma de uso adequado ao seu paciente e aplique a mesma ao longo do tratamento para comparar.
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