Prontuário de fonoaudiologia: o que registrar e modelos de evolução

A norma que orienta o registro em fonoaudiologia é a Resolução CFFa nº 777, de 8 de abril de 2025. Ela diz o que abrir no primeiro atendimento, o que anotar em cada sessão, por quanto tempo guardar (20 anos após o último registro no papel e guarda permanente no meio eletrônico) e que o paciente tem acesso ao que foi registrado. Abaixo vão os pontos principais, os campos que fazem sentido em cada evolução e modelos para copiar. O texto é informativo e não substitui a orientação do CFFa nem do seu CRFa.

A norma: Resolução CFFa 777/2025

A resolução tem como ementa o registro de informações e procedimentos fonoaudiológicos em prontuários físicos ou eletrônicos, a digitalização e o uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio. Foi publicada no Diário Oficial em 14/04/2025 e revoga as Resoluções CFFa 579/2020, 649/2022, 651/2022 e 671/2022. Conferi o texto em Normas Brasil. Não consegui abrir a versão no site do CFFa, então confira lá o texto vigente: fonoaudiologia.org.br.

O que registrar

A resolução separa três momentos.

Abertura do prontuário

Na abertura, físico ou eletrônico, constam os dados de identificação do paciente, como nome civil, nome social (se houver), CPF, data de nascimento, sexo, filiação, responsável legal, nacionalidade, naturalidade, endereço e contato. Conforme o caso, entram dados do empregador (serviços ocupacionais), dados do cuidador (atenção domiciliar), regras contratuais e o termo de consentimento para dados sensíveis, previsto na LGPD.

Primeiro registro

Data e horário, a plataforma usada quando o atendimento é por tecnologias de informação e comunicação, anamnese, testes e exames com laudos, encaminhamentos e retornos, diagnóstico fonoaudiológico, conduta prescrita e orientações ao paciente ou responsável.

O modelo de avaliação fonoaudiológica organiza identificação, queixa e histórico, antecedentes, aspectos avaliados, impressão e plano terapêutico. Para áreas específicas há o modelo de avaliação infantil de linguagem, a anamnese de voz e a avaliação de motricidade orofacial.

Registros seguintes (evolução)

A cada atendimento: data e horário, plataforma (se for o caso), procedimentos e evolução, condições clínicas do paciente, impedimentos, contatos com outros profissionais, testes realizados e faltas e atrasos. Quando o acompanhamento termina, o encerramento também é registrado: alta, suspensão, interrupção, abandono ou óbito.

Exemplo de evolução (fictício)

Um exemplo inventado, só para mostrar o formato:

09/10, 40 minutos. Paciente e mãe presentes. Objetivo: ampliar vocabulário de verbos e usar frases de três palavras. Atividades: jogo de cartas com ações e leitura de livro ilustrado, com apoio gestual no início. Desempenho: nomeou 8 de 10 ações com apoio e produziu três frases de três palavras espontaneamente. Orientações à família: nomear as ações do dia a dia durante as brincadeiras e ler 10 minutos antes de dormir. Próxima sessão: reduzir o apoio gestual e incluir perguntas simples.

Para esse formato, use o modelo de evolução fonoaudiológica (sessão) ou, para linguagem infantil, o modelo de evolução de terapia de linguagem infantil. Dica prática: registre números simples (acertos, frequência, tempo de uso de uma estratégia) e uma frase descritiva. Isso facilita comparar sessões e conversar com a família.

Como escrever e assinar

• Anotações legíveis, sem rasuras e com identificação do profissional (art. 5º).
• No prontuário eletrônico, o texto da resolução que consultei exige assinatura eletrônica avançada ou qualificada (art. 6º). Confirme com o seu CRFa como aplicar isso na prática.
• Escreva sabendo que o paciente ou o responsável pode ler, porque a norma garante esse acesso.

Guarda e acesso

• Quem guarda: o fonoaudiólogo, em local que impeça o acesso de pessoas não autorizadas. Em instituições e serviços multiprofissionais, a guarda é da instituição.
• Quanto tempo (art. 8º): prontuário físico, mínimo de 20 anos após o último registro, salvo se arquivado eletronicamente. Prontuário eletrônico, guarda permanente, podendo ser eliminado 20 anos após o último registro, com o meio de armazenamento atualizado.
• Eliminação do físico: só quando o profissional ou serviço usa sistema informatizado para guarda e manuseio, preservando o sigilo.

Para comparar com outras profissões, veja a tabela de prazos de guarda do prontuário por profissão.

Como o Ordexa ajuda

No Ordexa, você grava ou dita o que aconteceu na sessão e a IA organiza a evolução no formato de fonoaudiologia (avaliação, atividades, desempenho e orientações para casa). É um rascunho: você revisa, ajusta e assina. Se for gravar a sessão, é preciso o consentimento do paciente ou do responsável. O prontuário fica organizado por paciente, com arquivos anexados, e o ambiente usa criptografia na transmissão e no armazenamento. Veja o passo a passo em evolução de fonoaudiologia com IA e o sistema para fonoaudiólogos. O plano grátis vai até 50 pacientes, com 30 ações de IA por mês e sem prazo de validade, e toda conta nova tem 10 dias com tudo liberado, sem cartão.

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Perguntas frequentes

Fonoaudiólogo é obrigado a manter prontuário?

A Resolução CFFa 777/2025 dispõe sobre o registro de informações e procedimentos fonoaudiológicos em prontuários físicos ou eletrônicos, com regras para abertura, registros seguintes, guarda e acesso. Confirme o texto vigente no site do CFFa ou com o seu CRFa.

Qual o prazo de guarda do prontuário de fonoaudiologia?

Segundo o art. 8º da Resolução CFFa 777/2025, o prontuário físico deve ser guardado por no mínimo 20 anos após o último registro, salvo se arquivado eletronicamente. O eletrônico tem guarda permanente, podendo ser eliminado 20 anos após o último registro, com o meio de armazenamento atualizado. Prazos menores de resoluções antigas (10 anos) foram revogados.

O que precisa constar em cada evolução?

Segundo a norma, nos registros seguintes ao primeiro: data e horário, plataforma quando houver atendimento por tecnologias de informação e comunicação, procedimentos e evolução, condições clínicas do paciente, impedimentos, contatos com outros profissionais, testes realizados, faltas e atrasos.

O paciente pode pedir o prontuário?

A norma garante ao paciente ou ao responsável legal o acesso às informações registradas no prontuário. Por isso, escreva sabendo que ele pode ler, e consulte o CRFa sobre a forma de entrega.

Posso usar IA para escrever a evolução?

A IA pode organizar a sua fala ou o seu texto em um rascunho de evolução. Quem revisa, corrige e assina é você, e o conteúdo é de sua responsabilidade. Se for gravar a sessão, peça o consentimento do paciente ou do responsável.

Preciso de assinatura digital no prontuário eletrônico?

Segundo o texto da Resolução 777/2025 que consultei, o prontuário eletrônico exige assinatura eletrônica avançada ou qualificada. Como não consegui conferir o artigo no site oficial do CFFa, confirme essa exigência com o seu CRFa antes de adotar um sistema.

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