Modelo de prontuário psicológico: exemplo preenchido, campo a campo (CFP 01/2009)

Um modelo de prontuário psicológico, na prática, é uma ficha com seis blocos: identificação, demanda e objetivos, evolução de cada sessão, encaminhamento ou encerramento, cópias dos documentos que você emitiu e, em pasta separada, os instrumentos de avaliação. Esses blocos vêm do art. 2º da Resolução CFP nº 01/2009. Abaixo está um exemplo completo, preenchido com um caso fictício, e o que cada campo precisa ter para ficar de acordo com a norma.

Este texto é informativo e não substitui a orientação do seu Conselho Regional de Psicologia (CRP). Para o que a norma exige e por quanto tempo guardar, veja também prontuário psicológico: o que é obrigatório registrar e guarda do prontuário psicológico.

O que a norma pede, campo a campo

Conferi o texto da Resolução CFP nº 001/2009 no site do CFP. O art. 2º diz que os documentos do registro devem contemplar:

• identificação do usuário ou da instituição;
• avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;
• registro da evolução do trabalho, de modo a permitir conhecê-lo e acompanhá-lo, com os procedimentos técnico-científicos adotados;
• registro de encaminhamento ou encerramento;
• cópias de outros documentos produzidos para o usuário ou a instituição, arquivadas com data de emissão, finalidade e destinatário;
• documentos resultantes de instrumentos de avaliação psicológica, em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.

A Resolução CFP nº 005/2010 apenas trocou a ordem dos dois últimos incisos. O art. 1º, §1º, define o registro como um conjunto de informações que contempla “de forma sucinta” o trabalho prestado. No prontuário (art. 5º), valem os itens de identificação a cópias de documentos, o usuário ou o representante legal tem acesso integral ao que foi registrado, e o prazo mínimo de guarda é de cinco anos (art. 4º, §1º).

A palavra que mais pesa é “sucinta”. O prontuário não é um diário da sessão.

Exemplo preenchido (caso fictício)

Exemplo fictício. Nome, datas e fatos foram inventados para ilustrar. Não representam nenhuma pessoa real.

1. Identificação

• Paciente: Camila R. S., 34 anos, nascida em 12/03/1992. Analista administrativa.
• Contato: telefone e e-mail no cadastro. Contato de emergência: irmão (nome e telefone no cadastro).
• Responsável pelo atendimento: psicóloga com nome e CRP.
• Modalidade e frequência: individual, online, semanal, 50 minutos.
• Início: 05/08/2026. Contrato terapêutico e termo de consentimento LGPD assinados em 05/08/2026.

O que vai aqui: quem é a pessoa atendida e como localizá-la, quem atende, formato do serviço e data de início. O que não vai: informações de terceiros sem necessidade (profissão do cônjuge, endereço de familiares) e dados sem função no atendimento.

2. Avaliação de demanda e objetivos

• Demanda: relata ansiedade antes de reuniões e dificuldade para dormir há cerca de quatro meses, após mudança de gestor. Diz que “trava” ao ser questionada em público.
• Contexto relevante: sem acompanhamento psicológico anterior. Sem uso de medicação psiquiátrica. Sem indicação de risco na avaliação inicial.
• Objetivos acordados com a paciente: (1) reduzir a ansiedade antecipatória em reuniões; (2) melhorar o sono; (3) ampliar repertório para conversas difíceis com a chefia.
• Plano inicial: psicoterapia individual semanal, com reavaliação dos objetivos em 12 sessões.

O que vai aqui: o motivo do pedido nas palavras do paciente e a sua leitura inicial, mais os objetivos combinados. É o item que mais ajuda quem ler depois (inclusive você) a entender por que o trabalho tomou o rumo que tomou. O que não vai: hipótese diagnóstica sem avaliação que a sustente e adjetivos sobre a pessoa. Para a primeira sessão, veja o roteiro de anamnese e o modelo de anamnese psicológica.

3. Evolução: três sessões em três formatos

Mostro formatos diferentes só para você comparar. Num prontuário real, o comum é manter um formato por paciente.

Sessão 1 (05/08/2026), formato livre curto

Primeira sessão online. Combinados de sigilo, frequência e faltas. Camila descreve a ansiedade antes de reuniões, com aperto no peito e pensamentos de que será “exposta”. Sono fragmentado. Sem ideação suicida referida. Definidos três objetivos (ver item 2). Tarefa: anotar situações em que a ansiedade aparece.

Sessão 4 (26/08/2026), formato DAP

Dados: relata crise de ansiedade em reunião na terça. Usou a respiração trabalhada na sessão 3, com remissão em poucos minutos. Evitou falar com a chefe depois. Tensa no início, mais calma ao final. Avaliação: primeira vez que usa uma estratégia de manejo durante a crise. A esquiva mantém a ansiedade antecipatória. Plano: continuar o registro das situações. Ensaiar a conversa com a chefe na próxima sessão.

Sessão 9 (30/09/2026), formato BIRP

Comportamento: conversou com a chefe sobre a divisão de tarefas, com desconforto moderado. Dormindo melhor, segundo relato. Intervenção: revisão da conversa, reestruturação de pensamento (“vão me achar incompetente”), ensaio de resposta a questionamentos em público. Resposta: reconhece que a previsão catastrófica não se confirmou. Refere orgulho pelo que fez. Plano: aplicar o ensaio em uma reunião real. Reavaliar objetivos na sessão 12.

O que vai em cada evolução: data, o que foi trabalhado, a leitura do processo e os combinados. O art. 2º, III, pede também os “procedimentos técnico-científicos adotados”, por isso a intervenção aparece nomeada (respiração, reestruturação, ensaio). Se quiser entender a diferença entre os formatos, leia DAP, BIRP e SOAP na psicologia, e para ver mais exemplos curtos, 10 exemplos de evolução psicológica.

4. Encaminhamento ou encerramento

• Sessão 12 (21/10/2026): reavaliação do plano. Objetivos 1 e 3 em grande parte alcançados. Sono ainda irregular em semanas de entrega. Combinado espaçar para atendimento quinzenal por dois meses.
• Encaminhamento: nenhum até o momento. Se o sono não melhorar, conversar sobre avaliação médica e registrar a decisão.

O que vai aqui: a decisão de encerrar (motivo, quem propôs, data) ou o encaminhamento (para quem, por quê, se houve devolutiva). Há modelos prontos de encaminhamento para psiquiatria e de relatório de alta e encerramento.

5. Cópias de documentos emitidos

Data	Documento	Finalidade	Destinatário
14/09/2026	Declaração de acompanhamento psicológico	Comprovar comparecimento	Empregador, a pedido da paciente

O que vai aqui: uma cópia de cada declaração, atestado ou relatório entregue, com data, finalidade e destinatário, como pede o art. 2º. Veja a declaração de acompanhamento psicológico e como fazer um relatório.

6. Instrumentos de avaliação (pasta à parte)

Se você aplicou escala ou teste, o documento resultante fica em pasta de acesso exclusivo do psicólogo, fora do prontuário que o paciente pode ler. No prontuário fica só o registro de que foi aplicado e a sua conclusão. Escalas de rastreio como PHQ-9 e GAD-7 não substituem avaliação psicológica.

O que não escrever

• Transcrição da sessão. A norma fala em registro sucinto, e o paciente pode ler.
• Rótulos sem base, como “histriônica” ou “manipuladora”, e diagnóstico sem avaliação que o sustente.
• Detalhes íntimos sem função clínica, de terceiros ou do próprio paciente.
• Cópia da evolução anterior com poucas trocas. O prontuário deixa de mostrar o que mudou.
• Opinião pessoal disfarçada de avaliação. Separe o que o paciente disse, o que você observou e o que você concluiu.

Modelos para cada caso

O exemplo acima é de adulto em terapia individual. Para outros públicos e abordagens, use a estrutura que mais se aproxima:

• Prontuário psicológico adulto, infantil, adolescente, idoso e casal.
• Evolução de sessão psicológica, registro em TCC e registro psicanalítico.
• Plano terapêutico singular para os objetivos.
• Atendimento online: prontuário de telepsicologia e termo de atendimento online.
• Contrato terapêutico, que costuma abrir o prontuário.

Como o Ordexa ajuda

No Ordexa para psicólogos, os campos deste exemplo já vêm como modelo no prontuário. Você pode ditar ou gravar a sessão (com consentimento do paciente) e a IA organiza um rascunho da evolução, que você revisa e salva. Veja também o prontuário psicológico com IA. O plano Grátis atende até 50 pacientes, com 30 ações de IA por mês e sem prazo de validade, e todo cadastro novo tem 10 dias com tudo liberado, sem cartão.

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Texto informativo, com base na Resolução CFP 01/2009 e na 005/2010. Normas mudam: confira o texto vigente no site do CFP ou com o seu CRP.

Perguntas frequentes

Existe um modelo oficial de prontuário psicológico?

Não. A Resolução CFP 01/2009 define o que o registro deve conter (identificação, demanda e objetivos, evolução, encaminhamento ou encerramento, cópias de documentos emitidos), mas não impõe um formulário. O formato é seu, em papel ou em sistema, desde que haja sigilo e guarda adequados.

O que não pode faltar em um prontuário psicológico?

Segundo o art. 2º da Resolução CFP 01/2009: identificação do usuário, avaliação de demanda e definição de objetivos, registro da evolução do trabalho e dos procedimentos adotados, registro de encaminhamento ou encerramento, cópias dos documentos emitidos (com data, finalidade e destinatário) e, em pasta de acesso exclusivo do psicólogo, os documentos de instrumentos de avaliação psicológica.

Posso usar este exemplo como modelo para os meus pacientes?

Pode usar a estrutura. O conteúdo é fictício e serve só para ilustrar. Adapte os campos à sua abordagem e ao seu público, e confira o texto vigente das resoluções no site do CFP ou com o seu CRP.

A evolução precisa seguir SOAP, DAP ou BIRP?

Não. São convenções de trabalho, e a norma pede que o registro permita conhecer e acompanhar o trabalho. Você pode misturar formatos entre pacientes, mas manter um padrão por paciente facilita a leitura do histórico.

O paciente pode ler o prontuário?

Quando o registro é mantido como prontuário, a Resolução CFP 01/2009 (art. 5º, II) garante ao usuário ou ao representante legal o acesso integral às informações registradas. Escreva sabendo que ele pode ler.

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