Como fazer relatório psicológico: estrutura e modelo

Para fazer um relatório psicológico, siga a estrutura da Resolução CFP nº 6/2019: identificação, descrição da demanda, procedimento, análise e conclusão. O documento comunica o trabalho que você realizou, em linguagem clara e com o mínimo de informação necessário para a finalidade. Ele não é um prontuário resumido, nem um laudo.

Este texto é orientação de organização, não substitui o texto oficial da Resolução. Confira-o no site do Conselho Federal de Psicologia antes de emitir, e consulte seu Conselho Regional em caso de dúvida.

O que é, e o que não é, um relatório psicológico

O relatório psicológico informa sobre o atendimento ou acompanhamento feito: o que foi proposto, como foi conduzido e o que se pode concluir. Já o laudo é o resultado de um processo de avaliação psicológica. A diferença completa entre os cinco documentos está em declaração, atestado, relatório, laudo e parecer.

Uma boa regra: se você não realizou avaliação psicológica estruturada, não escreva como se tivesse. Descreva o que você viu e fez no atendimento, nada além disso.

Quem pode pedir e para quem entregar

O relatório pode ser solicitado pelo próprio paciente, por seu responsável legal ou por uma instituição, como escola, outro profissional de saúde ou o sistema de justiça. Em qualquer caso, o ponto de partida é a finalidade: para que ele será usado?

• Paciente adulto. A entrega é feita a ele, de preferência em mãos.
• Criança ou adolescente. A entrega costuma ser ao responsável legal. Avalie o que o jovem deve saber sobre o conteúdo e converse com ele.
• Terceiros (escola, médico, convênio). O documento passa pela autorização do paciente ou do responsável, e você decide com cautela o que incluir.

Registre a entrega, com data e quem recebeu, e guarde uma cópia junto ao prontuário.

Estrutura do relatório, passo a passo

A estrutura que a Resolução CFP 6/2019 orienta tem cinco partes. Há um esqueleto pronto na estrutura de relatório psicológico.

1. Identificação

Quem é o autor, quem é o solicitante, qual a finalidade e quem é o atendido. Inclua seu nome, número de registro no Conselho e os dados necessários para identificar o paciente, sem excesso.

2. Descrição da demanda

Apresente o motivo do pedido do relatório e o contexto do atendimento: quem encaminhou, qual a queixa principal ou o objetivo do trabalho e desde quando você acompanha a pessoa.

3. Procedimento

Descreva o que foi feito: quantos encontros, por quanto tempo, em qual modalidade (presencial ou online), quais recursos e técnicas foram usados e se houve contato com outras pessoas ou instituições. Este item dá ao leitor a base do que você afirma.

4. Análise

Aqui entra a sua leitura técnica, fundamentada nas observações do atendimento. Mantenha o foco na finalidade: se o relatório é para a escola, interessa o que for relevante ao contexto escolar, não tudo que você sabe sobre a família.

5. Conclusão

Resuma o que a análise permite concluir, e inclua, se couber, as orientações ou encaminhamentos. Datar, assinar e informar o registro profissional fecham o documento.

Linguagem: como escrever

• Use frases curtas e termos que o leitor entenda, sem jargão desnecessário
• Descreva o que foi observado e diferencie de interpretação (“nas sessões, a criança evita contato visual” e não “a criança é tímida”)
• Evite adjetivos e rótulos
• Mantenha o tom respeitoso, sem juízo moral
• Escreva pensando que o paciente vai ler o que está ali

O que evitar

• Transcrever falas ou detalhes íntimos sem necessidade para a finalidade
• Informar diagnóstico ou classificação (como o CID) sem que a Resolução e a finalidade o justifiquem. Confira o texto oficial
• Fazer afirmações que extrapolam o que você observou
• Emitir parecer sobre pessoas que você não atendeu
• Tomar partido em disputas familiares ou judiciais. Em situações de guarda ou litígio, redobre a cautela e verifique as orientações do seu Conselho Regional
• Entregar o documento a terceiros sem autorização

Encaminhamentos: escola, médico, justiça

Quando o relatório vai para outro destino, o princípio é o mesmo: informe só o que cumpre a finalidade.

Escola. Foque em como o atendimento pode ajudar o contexto escolar, sem abrir a intimidade da família.

Médico ou outro profissional. Pode incluir mais detalhes técnicos, desde que pertinentes e autorizados. Para encaminhamentos, há modelos em encaminhamento a profissional e encaminhamento à psiquiatria.

Justiça. É a situação mais delicada. Antes de emitir qualquer documento para um processo, entenda se foi uma solicitação formal, qual a sua posição (atendimento clínico ou perícia) e confira a orientação do seu Conselho. Se a demanda é de avaliação, o documento adequado pode ser o laudo, veja a estrutura de laudo psicológico.

Como a IA pode ajudar no rascunho

Escrever o relatório do zero consome tempo, sobretudo quando suas anotações estão espalhadas por muitas sessões. Uma ferramenta de IA pode organizar as suas anotações nas partes da estrutura (demanda, procedimento, análise) e gerar um rascunho.

Esse rascunho é um ponto de partida. Você precisa ler tudo, cortar o que não é necessário, corrigir o que estiver impreciso e assinar. A responsabilidade pelo documento é sua, e a IA não substitui o seu julgamento técnico. Antes de usar, informe o paciente e registre o consentimento. Para o debate ético completo, veja IA no prontuário: o que diz o CFP.

Modelo curto de esqueleto

RELATÓRIO PSICOLÓGICO

1. Identificação
Autora: [nome], CRP [número]
Solicitante: [quem pediu]
Atendido(a): [nome]
Finalidade: [para que será usado]

2. Descrição da demanda
[motivo do atendimento, quem encaminhou, desde quando]

3. Procedimento
[número e duração dos encontros, modalidade, recursos]

4. Análise
[observações e leitura técnica, limitadas à finalidade]

5. Conclusão
[síntese, orientações ou encaminhamentos]

Local e data. Assinatura e registro profissional.

Como o Ordexa ajuda

No Ordexa, suas anotações e o resumo das sessões ficam organizados por paciente, e a IA gera rascunhos de relatório e de carta de encaminhamento a partir delas. Você revisa, edita e aprova antes de usar. Isso pode ajudar a reduzir o trabalho de juntar informações, e a decisão clínica segue sendo sua. A conta é grátis até 50 pacientes, e toda conta nova tem 14 dias com tudo liberado, sem cartão. Comece grátis.

Mauricio Moraes

Engenheiro formado no ITA e apaixonado por aviões. Ele gosta de aplicar a tecnologia para facilitar as tarefas do dia a dia.

31 Publicações