Evolução psicológica: 10 exemplos prontos (DAP, BIRP, SOAP e livre)

Uma boa evolução psicológica cabe em três a oito linhas e responde a quatro perguntas: o que o paciente trouxe, o que você fez, como ele respondeu e o que fica para a próxima sessão. Abaixo estão dez exemplos curtos, por tipo de demanda, em formatos diferentes. Todos são fictícios e servem de ponto de partida, não de texto para copiar.

Para a teoria dos formatos, a mesma sessão escrita em três moldes e quando usar cada um, veja DAP, BIRP e SOAP na psicologia. Para ver onde a evolução entra no prontuário completo, veja o modelo de prontuário psicológico preenchido. A norma que fundamenta o registro é a Resolução CFP 01/2009, que pede um registro sucinto da evolução e dos procedimentos adotados. O texto não substitui a orientação do seu CRP.

Antes dos exemplos: três regras

1. Escreva sabendo que o paciente pode ler o prontuário (art. 5º, II, da Resolução 01/2009).
2. Separe o que o paciente disse, o que você observou e o que você concluiu.
3. Nomeie a intervenção. A norma pede os procedimentos técnico-científicos adotados.

1. Ansiedade antecipatória (DAP)

Exemplo fictício. D: Relata piora da ansiedade na véspera de uma apresentação, com insônia. Usou a respiração combinada e dormiu cerca de cinco horas. A: Manejo parcial. Pensamento recorrente de que será “descoberta” como incapaz. P: Registro de pensamentos entre sessões. Trabalhar evidências a favor e contra esse pensamento na próxima sessão.

Como adaptar: troque a situação-gatilho e a técnica. Mantenha no A a sua leitura, não só o relato.

2. Luto (texto livre)

Exemplo fictício. Segunda sessão após a morte do pai, há seis semanas. Chora ao falar do funeral e diz ter dificuldade de voltar a trabalhar. Sono e apetite reduzidos, sem ideação suicida referida. Espaço de escuta e validação do que sente, sem pressa de elaboração. Combinado manter encontros semanais e reavaliar sono e rotina em duas semanas.

Como adaptar: em luto, o texto livre costuma ser mais fiel que campos rígidos. Registre sempre a avaliação de risco que você fez, mesmo quando negativa.

3. TCC, sessão estruturada (BIRP)

Exemplo fictício. B: Evitou ir à academia três vezes na semana por medo de ser observada. I: Revisão da agenda de atividades; identificação do pensamento “estão me julgando”; experimento comportamental combinado para uma ida curta. R: Colaborativa, riu ao perceber o exagero da previsão. Ansiedade em 6/10 ao imaginar a tarefa. P: Realizar o experimento e anotar a previsão e o resultado. Revisar na próxima sessão.

Como adaptar: na TCC, cite a técnica e a medida usada (por exemplo, a nota de 0 a 10). Há um modelo de registro de sessão em TCC.

4. Atendimento infantil (SOAP)

Exemplo fictício. S: A mãe informa que o filho (8 anos) teve menos crises de choro na escola. A criança diz que “ficou com raiva mas não bateu em ninguém”. O: No brincar, encenou uma briga entre bonecos e propôs um final com conversa. Manteve a atenção por quase toda a sessão. A: Início de uso de recursos verbais para lidar com a raiva. P: Orientação aos pais sobre como nomear emoções em casa. Continuar o brincar simbólico.

Como adaptar: no atendimento infantil, separe o que vem dos responsáveis do que vem da criança. Veja o modelo de prontuário infantil.

5. Adolescente (DAP)

Exemplo fictício. D: Conta que discutiu com o pai sobre o uso do celular e saiu de casa por uma hora. Chegou cansado e com pouca fala, depois mais aberto. A: Dificuldade de regular a raiva em conflitos familiares. Mostra interesse em achar outras saídas. P: Listar duas alternativas ao sair de casa. Avaliar com o adolescente o que pode ou não ser compartilhado com os pais na devolutiva.

Como adaptar: registre os combinados de sigilo com o adolescente e o que foi acertado com os responsáveis. Há o modelo para adolescente.

6. Casal (texto livre estruturado)

Exemplo fictício. Sessão com o casal, ambos presentes. Tema: divisão de tarefas domésticas e sensação de sobrecarga de um dos cônjuges. Cada um descreveu sua perspectiva sem interrupções após combinado de turno de fala. Observada escalada ao falar do tema dos filhos. Intervenção: comunicação não violenta em exercício de reformulação. Combinado: reunião semanal de 20 minutos em casa para dividir tarefas. Próxima sessão: avaliar como foi.

Como adaptar: anote quem estava na sessão e o combinado de sigilo (o que cada um pode contar em sessão individual). Veja o prontuário de casal.

7. Atendimento online com intercorrência (SOAP)

Exemplo fictício. S: Paciente conta que ficou sem dormir após discussão no trabalho. O: Sessão por vídeo, ambiente reservado. Conexão caiu por cerca de cinco minutos, retomada pela mesma sala. Fala acelerada no início. A: Retomou o fio da sessão sem prejuízo aparente. P: Combinado alternativa por telefone se a conexão cair de novo. Seguir trabalho com a técnica de aterramento.

Como adaptar: registre a modalidade, o local do paciente quando relevante e qualquer intercorrência técnica. Veja o checklist de atendimento online e o prontuário de telepsicologia.

8. Depressão em acompanhamento, com escala (BIRP)

Exemplo fictício. B: Relata humor baixo na maior parte dos dias, mas conseguiu caminhar duas vezes na semana. I: Ativação comportamental: revisão da agenda e escolha de duas atividades prazerosas. Aplicação da escala PHQ-9 de rastreio (resultado na pasta de instrumentos). R: Receptiva. Reconhece que a caminhada melhorou o humor por algumas horas. P: Manter a agenda de atividades. Combinado conversar sobre avaliação psiquiátrica, se não houver melhora até a sessão 8.

Como adaptar: no prontuário, registre que a escala foi aplicada e a sua leitura. O documento do instrumento fica em pasta de acesso exclusivo do psicólogo. Escala de rastreio não é diagnóstico.

9. Faltas e risco de abandono (texto livre)

Exemplo fictício. Paciente faltou às duas últimas sessões sem aviso. Contato por mensagem; respondeu que está sem tempo e “não sabe se ajuda”. Combinada uma sessão para conversar sobre o que o processo tem significado e sobre o formato. Sem indicação de risco no contato. Se não houver retorno em uma semana, novo contato e registro.

Como adaptar: registre os contatos feitos e o que foi combinado. Isso ajuda no encerramento e na prestação de contas do seu trabalho.

10. Estudante de psicologia em estágio (BIRP com supervisão)

Exemplo fictício. B: Paciente chega atrasada e fala pouco sobre a separação. I: Acolhimento, reflexo de sentimentos e pergunta aberta sobre o que mudou na rotina. R: Passou a falar da filha e chorou. Relaxou ao fim. P: Levar à supervisão a dúvida sobre como abordar o silêncio. Retomar o tema da separação com cuidado. Estagiário: [nome]. Supervisor responsável: [nome e CRP].

Como adaptar: a Resolução 01/2009, art. 3º, diz que, em serviços-escola e campos de estágio, o registro contempla a identificação e a assinatura do responsável técnico ou supervisor e do estagiário. Siga também o modelo da sua instituição.

Como evitar que todas as evoluções fiquem iguais

Guarde uma frase com o que mudou desde a última sessão (sintoma, comportamento, relação, humor). É ela que dá valor ao prontuário. Se a frase é “sem mudanças”, escreva isso, e o motivo se você o entende.

Como o Ordexa ajuda

No Ordexa para psicólogos, você escolhe o formato da evolução (da psicologia, SOAP, DAP, BIRP ou um modelo seu), dita ou grava a sessão com o consentimento do paciente, e a IA organiza um rascunho que você revisa antes de salvar. A mesma sessão em SOAP, DAP e BIRP mostra o resultado lado a lado, e o prontuário psicológico com IA explica o passo a passo. Plano Grátis até 50 pacientes, com 30 ações de IA por mês e sem prazo de validade. Todo cadastro novo tem 10 dias com tudo liberado, sem cartão.

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Texto informativo. Confira as resoluções vigentes no site do CFP ou com o seu CRP.

Perguntas frequentes

Como escrever a evolução de uma sessão de psicologia?

Em poucas linhas: data e modalidade, o que o paciente trouxe, o que você fez (intervenção), como ele respondeu e o que ficou combinado. Use um formato estável, como DAP, BIRP, SOAP ou texto livre, e evite transcrever a sessão.

Qual o tamanho ideal de uma evolução psicológica?

O suficiente para você ou outro profissional autorizado entender o andamento do trabalho. Na prática, de três a oito linhas. A Resolução CFP 01/2009 fala em registro sucinto que permita conhecer e acompanhar o trabalho.

Posso copiar estes exemplos para o meu prontuário?

Use como ponto de partida e reescreva com o que aconteceu na sua sessão. Os exemplos são fictícios, e copiar texto pronto sem adaptar faz o prontuário perder a função de mostrar o que mudou.

Preciso registrar o que o paciente falou literalmente?

Não. Uma frase curta entre aspas pode ajudar quando é clinicamente relevante. A transcrição integral não é exigida e expõe detalhes sem função clínica, lembrando que o paciente pode ter acesso ao prontuário.

A IA pode escrever a evolução por mim?

Pode gerar um rascunho a partir do áudio (com consentimento do paciente) ou de um ditado seu. Você revisa, corrige e assina, e o conteúdo final é sua responsabilidade.

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