Anamnese psicológica: roteiro para a primeira sessão

A anamnese psicológica é o levantamento organizado da história do paciente: o que o trouxe, como vive, o que já passou e quem está ao redor dele. Na primeira sessão, ela não precisa virar um interrogatório. O objetivo é entender a demanda, combinar como o trabalho vai funcionar e registrar o essencial para dar continuidade.

Neste texto você encontra um roteiro de perguntas por blocos, o que combinar antes de perguntar qualquer coisa, adaptações para criança, adolescente e atendimento online, e como registrar tudo no prontuário.

Qual é o objetivo da primeira sessão?

A primeira sessão tem três funções: acolher, compreender a demanda e firmar o enquadre. A coleta de dados importa, mas vem depois de o paciente se sentir ouvido. Quem sai da primeira sessão sentindo que preencheu um formulário tende a voltar menos.

Por isso, muitos profissionais começam com uma pergunta aberta (por exemplo, “o que fez você procurar atendimento agora?”) e só depois conduzem para os blocos mais estruturados. A ordem e a profundidade dependem da sua abordagem teórica e do caso.

Acolhimento, contrato e sigilo

Antes das perguntas, deixe claro como funciona o atendimento. Isso reduz ansiedade e evita ruído mais tarde. Vale combinar na primeira sessão:

• duração, frequência e local (ou plataforma, se for online);
• valor, forma de pagamento e política de faltas e remarcações;
• limites do sigilo profissional e em que situações a lei e o Código de Ética permitem quebra;
• como o registro será feito e por quanto tempo é guardado;
• canais de contato e o que fazer em caso de urgência.

Se você ainda não tem um documento padrão, leia o texto sobre contrato terapêutico em psicologia e o modelo de contrato terapêutico. Se for gravar ou usar IA na sessão, o paciente precisa saber e consentir antes.

Roteiro de perguntas por blocos

Use como mapa, não como lista obrigatória. Você pode pular, reordenar ou aprofundar conforme o que surgir. O modelo de anamnese psicológica traz esses blocos em formato pronto para copiar.

Demanda

• O que o trouxe até aqui? Por que agora?
• Desde quando isso acontece e o que mudou nesse período?
• O que você espera do acompanhamento?
• Já fez terapia antes? Como foi?

História de vida

• Onde nasceu e cresceu, com quem morou.
• Escolaridade, trajetória profissional, marcos importantes.
• Eventos que o paciente considera significativos.

Saúde

• Acompanhamento médico ou psiquiátrico em curso.
• Uso de medicações (apenas registrar o que o paciente informa, sem orientar).
• Sono, alimentação, atividade física, uso de álcool e outras substâncias.

Família e relações

• Quem compõe a família e como são as relações.
• Relacionamentos afetivos atuais.
• Histórico familiar relevante que o paciente queira compartilhar.

Rede de apoio

• Pessoas em quem confia.
• Grupos, comunidade, religiosidade ou espiritualidade, se fizerem sentido para ele.

Rotina

• Trabalho ou estudo, horários, lazer.
• O que traz alívio e o que pesa no dia a dia.

Risco

Pergunte sobre risco com cuidado e de forma direta, sem rodeios, em um momento em que haja vínculo mínimo. O foco aqui é identificar se há situação de risco para o paciente ou para outras pessoas, e não conduzir intervenção na primeira conversa.

Se houver risco, registre o que foi dito, não deixe o paciente sozinho com isso e acione a rede de cuidado adequada (serviço de urgência, familiar indicado pelo paciente, profissional de referência). Para protocolos e condutas, consulte as orientações do seu conselho regional e a sua supervisão.

Adaptações

Criança e adolescente

Com crianças, a anamnese costuma envolver os responsáveis: gestação e parto, desenvolvimento, escola, rotina, convivência familiar. A criança também precisa ter um espaço próprio, adequado à idade. O modelo de anamnese infantil ajuda a organizar essas perguntas.

Com adolescentes, combine desde o início o que será compartilhado com os responsáveis e o que fica no espaço de sigilo, respeitando a legislação e o Código de Ética. Registre esse combinado.

Atendimento online

No online, inclua na primeira sessão: confirmação de identidade, local onde o paciente está, um contato alternativo, o que fazer se a conexão cair e o cuidado com privacidade do ambiente dos dois lados. A Resolução CFP nº 11/2018 trata dos serviços psicológicos prestados por meios de tecnologia; confira o texto oficial no site do CFP. Veja também o checklist de atendimento psicológico online.

Como registrar no prontuário

O registro da primeira sessão deve ser objetivo e suficiente para dar continuidade, sem transcrever tudo que foi dito. Uma estrutura simples:

1. Identificação e data, modalidade (presencial ou online).
2. Demanda nas palavras do paciente e sua leitura inicial.
3. Dados relevantes da história, saúde, família e rotina.
4. Situações de risco, se houver, e o que foi combinado.
5. Combinados: contrato, sigilo, frequência, consentimentos.
6. Próximos passos.

Para ter uma ficha enxuta, use a ficha de primeira sessão. Sobre o que registrar e o que a norma exige, leia prontuário psicológico obrigatório.

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