Anamnese nutricional: modelo e como registrar mais rápido

A primeira consulta de nutrição é a mais longa e a que mais dá trabalho para registrar. São histórico de saúde, rotina, hábitos alimentares, objetivos, medidas, exames. Se você anota tudo durante a conversa, a consulta fica truncada. Se deixa para depois, esquece detalhes que mudariam a conduta.

Aqui vai um modelo de anamnese nutricional que você pode adaptar, com uma ideia do que vale a pena registrar em cada bloco e de como encurtar o tempo de preenchimento.

Modelo de anamnese nutricional

Nenhum modelo serve para todo mundo. Uma nutricionista esportiva precisa de campos que a que atende gestantes não precisa, e vice-versa. Use a estrutura abaixo como ponto de partida e corte o que não fizer sentido na sua rotina.

1. Identificação e motivo da consulta

• Nome, idade, profissão e rotina de trabalho.
• Motivo da consulta, nas palavras do paciente. Registrar a frase dele ajuda a medir depois se o objetivo foi atingido.
• Expectativa: o que o paciente espera da consulta e em quanto tempo.

2. Histórico de saúde

• Doenças diagnosticadas, cirurgias e internações.
• Medicamentos e suplementos em uso, com dose quando souber.
• Alergias e intolerâncias.
• Histórico familiar relevante.
• Exames recentes, se trouxe.

3. Hábitos de vida

• Sono: horário e qualidade.
• Atividade física: tipo, frequência e duração.
• Consumo de álcool, tabagismo.
• Funcionamento intestinal.
• Ingestão de água.

4. Histórico e hábitos alimentares

É o bloco que mais rende, e o que mais cansa para digitar:

• Número de refeições por dia, horários e onde costuma fazê-las.
• Quem cozinha em casa e quem faz as compras.
• Preferências, aversões e restrições (por saúde, crença ou escolha).
• Dietas anteriores e como foi a experiência.
• Relação com a comida: episódios de compulsão, restrição, culpa, se o paciente relatar.

5. Recordatório alimentar de 24 horas

Peça que o paciente descreva o que comeu no dia anterior, refeição por refeição, com horários e quantidades aproximadas. Um único dia pode não representar a rotina, então muitos profissionais fazem de um dia útil e de um fim de semana, ou pedem um registro de alguns dias.

6. Avaliação antropométrica

Peso, altura, IMC e as medidas que você usa (circunferências, dobras, bioimpedância). Registre a data e o método, porque a comparação entre consultas só faz sentido com o mesmo método.

7. Conduta e orientações

• Hipótese e objetivos combinados.
• Plano alimentar entregue ou próximos passos.
• Orientações específicas, como ajustes de rotina.
• Data do retorno.

Por que o registro costuma demorar

Se você cronometrar, vai notar que a maior parte do tempo vai para três coisas: digitar o recordatório e os hábitos (texto livre longo), reorganizar a conversa nos campos certos e refazer o mesmo registro em cada retorno. Dá para atacar as três.

Modelos prontos e campos personalizados

Com um modelo de anamnese salvo, você não começa da folha em branco. No Ordexa dá para criar modelos de anotação e campos personalizados, de modo que as perguntas fixas (medicamentos, alergias, medidas) ficam sempre no mesmo lugar e o paciente seguinte já abre com a estrutura pronta. Se você quer inspiração para a estrutura, veja também os templates de anamnese para download.

Gravar a consulta e revisar o rascunho

A parte do recordatório e dos hábitos é justamente a mais falada e a mais chata de digitar. Com o paciente ciente e de acordo, você pode gravar a consulta: o Ordexa transcreve o áudio e organiza o texto em formato de prontuário (queixa, histórico, conduta). Em vez de escrever, você lê, corrige e salva.

Alguns cuidados:

• Peça consentimento antes de gravar, e explique para que o áudio será usado.
• Revise números com atenção: quantidades, horários e medidas são o tipo de dado que a transcrição às vezes troca.
• A IA não sabe o que você não falou em voz alta. Se observou algo (como a postura ao falar de comida), dite ou digite.
• Medidas antropométricas continuam sendo preenchidas por você nos campos.

O fluxo completo, com limites e boas práticas de LGPD, está no guia de prontuário com IA.

Resumo da evolução nos retornos

Nos retornos, a conversa começa com “como foi a semana?”, e você precisa lembrar o que combinou há um mês. O Ordexa gera um resumo da evolução do paciente com base nas anotações anteriores. Serve para se situar em um minuto antes de entrar na sala. A avaliação e a conduta continuam sendo suas.

Um recado sobre responsabilidade

O registro da consulta de nutrição faz parte da sua responsabilidade profissional, e o seu conselho (CFN e Conselhos Regionais) tem regras sobre o que deve constar e por quanto tempo guardar. Consulte a norma vigente. A ferramenta ajuda a escrever mais rápido, mas não substitui o seu critério sobre o que registrar.

Quanto custa

O plano grátis do Ordexa é para sempre, com até 50 pacientes, 1 usuário e 30 ações de IA por mês. Todo cadastro novo começa com 14 dias de IA ilimitada (50 por dia) e pacientes ilimitados, sem cartão. O plano Consultório custa R$ 39,90 por mês ou R$ 399 por ano, com pacientes ilimitados, 3 usuários e 50 ações de IA por dia. O pagamento é por PIX ou cartão, sem fidelidade. Veja os detalhes em planos.

Resumo

1. Monte um modelo de anamnese com os blocos que você realmente usa.
2. Deixe campos fixos para o que se repete (medicamentos, alergias, medidas).
3. Se gravar a consulta, tenha consentimento e revise o rascunho, principalmente números.
4. Use o resumo da evolução para se preparar para os retornos.
5. Confira a norma do CFN sobre registro e guarda.

Começar grátis (14 dias com IA ilimitada)

Modelos relacionados: Quer copiar ou imprimir? Use o modelo de anamnese nutricional e o modelo de retorno nutricional.

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Quer ajuda para montar seu modelo de anamnese no Ordexa? Escreva para [email protected]

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