Modelo de anamnese geral de saúde (multiprofissional)
Quando o profissional é de uma área sem modelo próprio, ou atende de forma multiprofissional, uma anamnese geral dá o ponto de partida: queixa, histórico de saúde, medicamentos, alergias, hábitos e antecedentes familiares. A partir dela você aprofunda no que é da sua área.
Este modelo é intencionalmente enxuto. Perguntas muito específicas (dor, alimentação, desenvolvimento infantil, voz) estão nos modelos das especialidades. Use este como base e acrescente o necessário.
O prontuário contém dados sensíveis. Registre apenas o que é relevante para o atendimento, e mantenha em local com controle de acesso.
Modelo de anamnese geral de saúde (multiprofissional)
Paciente: ______________________________ Data: ___/___/______
Identificação e motivo da consulta
Nome, idade, profissão e o motivo da busca em palavras do paciente.
História da queixa
Início, evolução, o que piora e melhora, tratamentos já tentados.
Condições de saúde e cirurgias
Doenças crônicas, internações, cirurgias e acompanhamento médico atual.
Medicamentos, suplementos e alergias
Nome, dose e há quanto tempo, e reações a medicamentos, alimentos ou materiais.
Antecedentes familiares
Doenças relevantes em parentes próximos.
Hábitos e rotina
Sono, alimentação, atividade física, tabagismo, álcool, trabalho e lazer.
Observações e conduta
Impressões iniciais, orientações dadas, encaminhamentos e retorno.
Modelo gratuito Ordexa · ordexa.com.br/modelos/
Como fica preenchido
Exemplo fictício, só para ilustrar o nível de detalhe. Adapte ao seu método e ao seu conselho profissional.
- Identificação e motivo da consulta
- Paciente fictício, 52 anos, contador. Procura atendimento por cansaço e dores no corpo.
- História da queixa
- Há cerca de 4 meses, piora no fim do dia. Já tomou analgésicos, com alívio parcial.
- Condições de saúde e cirurgias
- Hipertensão em tratamento. Cirurgia de vesícula há 8 anos.
- Medicamentos, suplementos e alergias
- Losartana 50 mg ao dia. Alergia a dipirona, segundo o paciente.
- Antecedentes familiares
- Mãe com diabetes, pai com infarto aos 60 anos.
- Hábitos e rotina
- Dorme 5 a 6 horas, não pratica exercícios, bebe socialmente, não fuma.
- Observações e conduta
- Orientado a retomar atividade física leve e reavaliar sono. Retorno em 30 dias.
Perguntas frequentes
Posso usar esta anamnese em qualquer profissão da saúde?
Ela é uma base geral. Cada profissão tem exigências próprias de registro, e o ideal é acrescentar os campos da sua área e seguir as normas do seu conselho.
Preciso registrar tudo o que o paciente falar?
Não, só o que for relevante para o atendimento. Evite informações sensíveis que não mudam a conduta.
O paciente pode preencher antes da consulta?
Pode, e economiza tempo. Confira com ele depois e proteja os dados, em formulário seguro ou em papel guardado com cuidado.
No Ordexa este modelo já vem pronto, e a IA preenche a partir do áudio da consulta
Grave ou digite sua anotação e a IA organiza nas seções do modelo. A IA faz o rascunho, você revisa e assina. Grátis para sempre até 50 pacientes, com 14 dias de IA ilimitada ao criar a conta. Sem cartão.
Usar este modelo no Ordexa (grátis)Modelos relacionados
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