Modelo de consulta médica SOAP — pronto para copiar
O formato SOAP organiza o registro da consulta em quatro partes: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. É simples, amplamente conhecido e facilita a leitura por outros profissionais.
Separe com clareza o que o paciente relata (S) do que você observou e mediu (O). Na avaliação (A), registre sua hipótese ou diagnóstico, e no plano (P) a conduta, as prescrições e o retorno.
O prontuário médico é sigiloso e tem regras próprias de guarda. Mantenha o acesso restrito e confira as normas do seu conselho.
Modelo de consulta médica SOAP
Paciente: ______________________________ Data: ___/___/______
S – Subjetivo
Queixa principal, história da doença atual, sintomas relatados, medicamentos em uso e antecedentes relevantes.
O – Objetivo
Sinais vitais, exame físico, resultados de exames e dados mensuráveis.
A – Avaliação
Diagnóstico ou hipóteses diagnósticas, com raciocínio clínico resumido.
P – Plano
Condutas, prescrições, exames solicitados, encaminhamentos, orientações e retorno.
Modelo gratuito Ordexa · ordexa.com.br/modelos
Como fica preenchido
Exemplo fictício, só para ilustrar o nível de detalhe. Adapte ao seu método e ao seu conselho profissional.
- S – Subjetivo
- Paciente de 45 anos com dor de cabeça frontal há cinco dias, sem febre. Refere noites mal dormidas. Sem medicação de uso contínuo.
- O – Objetivo
- PA 128 por 82 mmHg, FC 76 bpm, afebril. Exame neurológico sem alterações. Sem sinais de alarme.
- A – Avaliação
- Cefaleia tensional provável.
- P – Plano
- Analgesia se necessário, orientações sobre sono e hidratação. Retorno em 15 dias ou antes se surgirem sinais de alarme.
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