Uma anamnese bem estruturada é fundamental para um atendimento de qualidade. Mas criar um formulário do zero pode levar horas e, muitas vezes, você acaba esquecendo perguntas importantes.
Neste artigo, você vai encontrar 10 templates prontos de anamnese e prontuário para diferentes especialidades, todos gratuitos e personalizáveis. Além disso, vamos mostrar exatamente o que incluir em cada campo e por que ele é importante.
Índice
- O que é anamnese e por que ela é essencial
- Estrutura básica de uma boa anamnese
- Templates por especialidade
- Como personalizar seu template
- Erros comuns ao criar anamneses
- Como digitalizar sua anamnese
O que é anamnese e por que ela é essencial
Anamnese vem do grego “anamnesis” (recordação) e é o processo de coleta de informações sobre o histórico do paciente antes de iniciar qualquer tratamento.
Por que uma boa anamnese faz diferença
✅ Diagnóstico preciso: Até 80% do diagnóstico vem da anamnese, segundo estudos médicos
✅ Tratamento personalizado: Você adapta sua abordagem baseado no contexto único do paciente
✅ Segurança: Identifica contraindicações, alergias e riscos antes de iniciar
✅ Documentação legal: Protege você em caso de questionamentos futuros
✅ Evolução clara: Facilita acompanhamento e comparação ao longo do tempo
Anamnese vs Prontuário: qual a diferença?
| Anamnese | Prontuário |
|---|---|
| Primeira consulta | Todas as consultas |
| Coleta de histórico | Registro de evolução |
| Documento único | Documento contínuo |
| Foco no passado | Foco no presente/futuro |
Resumo: A anamnese é feita na primeira consulta e faz parte do prontuário, que continua sendo atualizado a cada atendimento.
Estrutura básica de uma boa anamnese
Independente da sua especialidade, toda anamnese deve conter:
1. Identificação do paciente
Campos essenciais:
- Nome completo
- Data de nascimento / Idade
- Telefone principal e secundário
- Endereço (se relevante)
Campos opcionais (com consentimento LGPD):
- CPF (apenas se emitir nota fiscal)
- RG (apenas se exigido por convênio)
- Profissão
- Estado civil
2. Motivo da consulta
- Queixa principal (com palavras do paciente)
- Quando começou
- O que já tentou resolver
- Expectativas com o tratamento
3. Histórico de saúde
- Doenças anteriores
- Cirurgias
- Alergias (medicamentos, alimentos, outros)
- Medicações em uso
- Histórico familiar relevante
4. Hábitos de vida
- Sono (qualidade, duração)
- Alimentação (padrão geral)
- Atividade física
- Uso de álcool, tabaco, outras substâncias
- Nível de estresse
5. Avaliação específica da sua área
Aqui entram perguntas exclusivas da sua especialidade (veja templates abaixo).
6. Observações e plano de tratamento inicial
- Impressões clínicas
- Hipóteses diagnósticas
- Plano de ação proposto
- Orientações iniciais
Templates por especialidade
1. Template de Anamnese para Psicologia
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ANAMNESE PSICOLÓGICA
═══════════════════════════════════════════════════
DATA DA PRIMEIRA CONSULTA: ___/___/______
1. DADOS PESSOAIS
Nome completo: _________________________________
Data de nascimento: ___/___/______ Idade: ______
Telefone: _________________ E-mail: ____________
Profissão/Ocupação: _____________________________
Estado civil: ___________________________________
Com quem reside: ________________________________
2. MOTIVO DA CONSULTA
Descreva com suas palavras o que te trouxe aqui:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Quando isso começou? ____________________________
O que você já tentou para resolver? ____________
_______________________________________________
3. HISTÓRICO FAMILIAR
Pais: Vivos ( ) Falecidos ( ) Idade atual/ao falecer: ____
Relacionamento com os pais: _____________________
_______________________________________________
Irmãos: Quantos? ____ Relacionamento: __________
_______________________________________________
Filhos: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quantos? ___ Idades: ___________________
Mora com: ( ) Sozinho ( ) Família ( ) Parceiro
( ) Colegas ( ) Outro: _______________
4. HISTÓRICO AFETIVO
Estado civil atual: _____________________________
Relacionamento atual: ( ) Satisfatório ( ) Insatisfatório
Histórico de relacionamentos: ___________________
_______________________________________________
5. HISTÓRICO PROFISSIONAL/ACADÊMICO
Profissão/Ocupação atual: _______________________
Satisfação profissional: ( ) Sim ( ) Não ( ) Mais ou menos
Escolaridade: __________________________________
Atualmente estuda? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, o quê? _________________________________
6. HISTÓRICO DE SAÚDE
Possui alguma doença crônica? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? __________________________________
Faz uso de medicação? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? __________________________________
Histórico de cirurgias: _________________________
_______________________________________________
Já fez terapia antes? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quando e por quanto tempo? ______________
_______________________________________________
Já fez uso de medicação psiquiátrica? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual e por quanto tempo? ________________
_______________________________________________
Histórico de internação psiquiátrica: ( ) Sim ( ) Não
Detalhes: ______________________________________
Histórico familiar de transtornos mentais: ( ) Sim ( ) Não
Detalhes: ______________________________________
7. HÁBITOS DE VIDA
Sono:
- Quantas horas dorme por noite? ________________
- Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
- Dificuldades: ( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Sono fragmentado
Alimentação:
- Padrão alimentar: ( ) Regular ( ) Irregular
- Restrições alimentares: ________________________
Atividade física: ( ) Sim ( ) Não
Frequência: ____________________________________
Uso de substâncias:
- Álcool: ( ) Não ( ) Socialmente ( ) Regularmente
Frequência: __________________________________
- Tabaco: ( ) Não ( ) Sim Quantidade: __________
- Outras substâncias: ( ) Não ( ) Sim
Quais: _______________________________________
8. FUNCIONAMENTO SOCIAL
Vida social:
- Círculo de amigos: ( ) Amplo ( ) Restrito ( ) Nenhum
- Atividades sociais: ( ) Frequentes ( ) Ocasionais ( ) Raras
Lazer/Hobbies: __________________________________
_______________________________________________
9. FUNCIONAMENTO EMOCIONAL
Como você descreveria seu humor geralmente?
( ) Estável ( ) Variável ( ) Deprimido ( ) Ansioso ( ) Irritável
Sintomas apresentados (marque os que se aplicam):
[ ] Tristeza persistente
[ ] Ansiedade/Preocupação excessiva
[ ] Irritabilidade
[ ] Crises de pânico
[ ] Pensamentos intrusivos
[ ] Compulsões/Rituais
[ ] Dificuldade de concentração
[ ] Alterações de apetite
[ ] Alterações de sono
[ ] Perda de interesse em atividades
[ ] Isolamento social
[ ] Pensamentos negativos sobre si mesmo
[ ] Outros: ___________________________________
Pensamentos ou tentativas de autolesão/suicídio:
( ) Nunca ( ) No passado ( ) Atualmente
Detalhes: ______________________________________
_______________________________________________
10. EXPECTATIVAS COM A TERAPIA
O que você espera alcançar com a psicoterapia?
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Frequência desejada: ( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Outra: ____
11. OBSERVAÇÕES DO PSICÓLOGO
Impressões iniciais: ____________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Hipóteses diagnósticas (CID): ___________________
_______________________________________________
Abordagem terapêutica proposta: _________________
_______________________________________________
Plano de tratamento: ____________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
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TERMO DE CONSENTIMENTO LGPD
Autorizo o tratamento dos meus dados conforme
Termo de Consentimento específico assinado.
Assinatura do paciente: __________________________
Data: ___/___/______
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Dica profissional: Adapte as perguntas conforme sua abordagem terapêutica (psicanalítica, cognitivo-comportamental, humanista, etc.).
2. Template de Anamnese para Nutrição
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ANAMNESE NUTRICIONAL
═══════════════════════════════════════════════════
DATA DA PRIMEIRA CONSULTA: ___/___/______
1. DADOS PESSOAIS
Nome completo: _________________________________
Data de nascimento: ___/___/______ Idade: ______
Telefone: _________________ E-mail: ____________
Profissão: ______________________________________
2. ANTROPOMETRIA
Peso atual: _______ kg Estatura: _______ cm
IMC: _______ kg/m²
Peso habitual: _______ kg (em que período? _____)
Peso máximo já atingido: _______ kg (quando? ____)
Peso mínimo já atingido: _______ kg (quando? ____)
Circunferências:
- Cintura: _______ cm
- Quadril: _______ cm
- Braço: _______ cm
- Outras medidas relevantes: __________________
3. MOTIVO DA CONSULTA
Objetivo principal:
( ) Emagrecimento: Meta de peso: _______ kg
( ) Ganho de massa muscular
( ) Controle de doença: Qual? __________________
( ) Melhora de performance esportiva
( ) Reeducação alimentar
( ) Outro: _____________________________________
4. HISTÓRICO DE SAÚDE
Doenças diagnosticadas:
[ ] Diabetes tipo 1 ou 2
[ ] Hipertensão
[ ] Colesterol alto
[ ] Triglicerídeos altos
[ ] Problemas de tireoide: ( ) Hipo ( ) Hiper
[ ] Problemas gastrointestinais: ________________
[ ] Síndrome do ovário policístico (SOP)
[ ] Resistência à insulina
[ ] Doença celíaca
[ ] Intolerâncias alimentares: _________________
[ ] Alergias alimentares: ______________________
[ ] Outras: ___________________________________
Exames recentes (últimos 3 meses):
Glicemia: _________ Hemoglobina glicada: _______
Colesterol total: ______ HDL: ______ LDL: ______
Triglicerídeos: _________ TSH: ______ T4: ______
Vitamina D: _______ Vitamina B12: _____________
Outros: ________________________________________
Medicações em uso: _____________________________
_______________________________________________
Suplementos em uso: ____________________________
_______________________________________________
Cirurgias prévias: ______________________________
_______________________________________________
Histórico familiar de doenças:
[ ] Diabetes
[ ] Hipertensão
[ ] Obesidade
[ ] Doenças cardiovasculares
[ ] Câncer: Tipo: ______________________________
[ ] Outras: ___________________________________
5. HISTÓRICO DE PESO E DIETAS
Já fez dietas antes? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais e com que resultados? ____________
_______________________________________________
_______________________________________________
Uso de medicamentos para emagrecimento: ( ) Sim ( ) Não
Quais e quando? ________________________________
Histórico de transtornos alimentares: ( ) Sim ( ) Não
Detalhes: ______________________________________
6. AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL ALIMENTAR
Como você classificaria sua relação com a comida?
( ) Tranquila ( ) Conflituosa ( ) Compulsiva
( ) Restritiva ( ) Desorganizada
Come por ansiedade/emoção? ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
Em que situações? ______________________________
Tem compulsão alimentar? ( ) Sim ( ) Não
Frequência: ____________________________________
Belisca entre refeições? ( ) Sim ( ) Não
O quê? _________________________________________
7. RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24H
Descreva tudo que você comeu ontem:
CAFÉ DA MANHÃ (horário: ____):
_______________________________________________
_______________________________________________
LANCHE DA MANHÃ (horário: ____):
_______________________________________________
ALMOÇO (horário: ____):
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
LANCHE DA TARDE (horário: ____):
_______________________________________________
JANTAR (horário: ____):
_______________________________________________
_______________________________________________
CEIA (horário: ____):
_______________________________________________
8. HÁBITOS ALIMENTARES
Quantas refeições faz por dia? __________________
Horários regulares? ( ) Sim ( ) Não
Onde faz a maioria das refeições?
( ) Em casa ( ) Restaurante ( ) Trabalho ( ) Misto
Quem prepara suas refeições? ___________________
Ingestão de água: _______ litros/dia
Consome:
- Refrigerantes: ( ) Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Raramente ( ) Nunca
- Bebidas alcoólicas: _____ doses por semana
- Café/Chás: _____ xícaras por dia
- Doces: Frequência: ____________________________
- Fast-food: Frequência: ________________________
Alimentos que mais consome: ____________________
_______________________________________________
Alimentos que menos consome: ___________________
_______________________________________________
Restrições/Preferências alimentares:
( ) Vegetariano/Vegano
( ) Intolerâncias: ______________________________
( ) Alergias: __________________________________
( ) Religiosas: ________________________________
( ) Aversões: __________________________________
9. ATIVIDADE FÍSICA
Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Se sim:
- Tipo: ________________________________________
- Frequência: __________ vezes por semana
- Duração: __________ minutos por sessão
- Intensidade: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa
- Objetivo: ( ) Saúde ( ) Performance ( ) Estética
10. ROTINA E ESTILO DE VIDA
Profissão/Ocupação: _____________________________
Horário de trabalho: ____________________________
Nível de estresse: ( ) Baixo ( ) Médio ( ) Alto
Sono:
- Horas por noite: _____
- Qualidade: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quantos cigarros/dia? __________________
11. HISTÓRICO REPRODUTIVO (MULHERES)
Ciclo menstrual: ( ) Regular ( ) Irregular
Última menstruação: ___/___/______
Está grávida? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, semanas de gestação: __________________
Amamentando? ( ) Sim ( ) Não
Menopausa: ( ) Sim ( ) Não
Uso de reposição hormonal: ( ) Sim ( ) Não
12. AVALIAÇÃO CLÍNICA
Sintomas gastrointestinais:
[ ] Azia/Refluxo
[ ] Constipação
[ ] Diarreia
[ ] Gases/Distensão abdominal
[ ] Náuseas
[ ] Outros: ___________________________________
Outros sintomas:
[ ] Fadiga/Cansaço
[ ] Queda de cabelo
[ ] Unhas fracas
[ ] Pele seca
[ ] Retenção de líquido
[ ] Outros: ___________________________________
13. PLANO ALIMENTAR E ORIENTAÇÕES
Objetivo nutricional: ___________________________
_______________________________________________
Valor energético total (VET): _________ kcal
Distribuição de macronutrientes:
- Carboidratos: ______ g (____%)
- Proteínas: ______ g (____%)
- Gorduras: ______ g (____%)
Orientações iniciais: ___________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Retorno agendado para: ___/___/______
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Assinatura do nutricionista: _____________________
CRN: __________
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Dica profissional: Use aplicativos de recordatório alimentar fotográfico para complementar a anamnese.
3. Template de Anamnese para Fisioterapia
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ANAMNESE FISIOTERAPÊUTICA
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DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/______
1. DADOS PESSOAIS
Nome completo: _________________________________
Data de nascimento: ___/___/______ Idade: ______
Telefone: _________________ E-mail: ____________
Profissão/Ocupação: _____________________________
Dominância: ( ) Destro ( ) Canhoto
2. QUEIXA PRINCIPAL
Descrição da dor/problema (com palavras do paciente):
_______________________________________________
_______________________________________________
Localização exata: ______________________________
Quando começou? ________________________________
Como começou? ( ) Súbito ( ) Gradual
Causa aparente: ________________________________
3. CARACTERÍSTICAS DA DOR (se aplicável)
Tipo de dor:
( ) Aguda/Pontada
( ) Latejante
( ) Queimação
( ) Formigamento
( ) Dormência
( ) Peso
( ) Outro: ____________________________________
Intensidade (escala 0-10): _____
Sendo 0 = sem dor e 10 = dor insuportável
Frequência:
( ) Constante
( ) Intermitente
( ) Apenas durante movimento específico: ________
Horários de piora: _____________________________
Fatores de melhora: ____________________________
Fatores de piora: ______________________________
Irradia para outras regiões? ( ) Sim ( ) Não
Onde? __________________________________________
4. HISTÓRICO DA LESÃO/CONDIÇÃO
Diagnóstico médico: _____________________________
CID: ___________________________________________
Exames realizados:
[ ] Raio-X: Data: ___/___/____ Resultado: ______
[ ] Ressonância: Data: ___/___/____ Resultado: __
[ ] Tomografia: Data: ___/___/____ Resultado: ___
[ ] Ultrassom: Data: ___/___/____ Resultado: ____
[ ] Outros: ___________________________________
Tratamentos anteriores:
[ ] Fisioterapia: Período: ______ Resultado: ____
[ ] Medicação: Qual? ____________________________
[ ] Cirurgia: Qual? _________ Quando? __________
[ ] Acupuntura/RPG/Pilates: ____________________
[ ] Outros: ___________________________________
5. HISTÓRICO DE SAÚDE
Doenças diagnosticadas:
[ ] Hipertensão
[ ] Diabetes
[ ] Problemas cardíacos
[ ] Problemas respiratórios
[ ] Artrite/Artrose
[ ] Osteoporose
[ ] Fibromialgia
[ ] Hérnia de disco
[ ] Escoliose
[ ] Outras: ___________________________________
Cirurgias prévias: ______________________________
_______________________________________________
Medicações em uso: _____________________________
_______________________________________________
Histórico de fraturas: __________________________
Histórico de luxações: __________________________
Histórico de entorses: __________________________
6. LIMITAÇÕES FUNCIONAIS
O problema atual limita suas atividades?
( ) Não ( ) Pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito
Atividades comprometidas:
[ ] Caminhar
[ ] Subir/Descer escadas
[ ] Agachar
[ ] Levantar/Carregar peso
[ ] Alcançar objetos
[ ] Trabalho
[ ] Esporte/Lazer
[ ] Sono
[ ] Vida sexual
[ ] Outras: ___________________________________
7. ATIVIDADE FÍSICA E ESPORTE
Pratica atividade física/esporte? ( ) Sim ( ) Não
Tipo: __________________________________________
Frequência: __________ vezes/semana
Nível: ( ) Recreacional ( ) Competitivo
Houve interrupção devido ao problema atual? ( ) Sim ( ) Não
8. ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
Profissão: _____________________________________
Jornada de trabalho: ______ horas/dia
Postura predominante no trabalho:
( ) Sentado ( ) Em pé ( ) Caminhando ( ) Agachado ( ) Mista
Tipo de esforço físico no trabalho:
( ) Leve ( ) Moderado ( ) Pesado
Usa computador? ( ) Sim ( ) Não
Quantas horas/dia? _____
Dirige? ( ) Sim ( ) Não
Quantas horas/dia? _____
9. HÁBITOS DE VIDA
Sono:
- Posição para dormir: ( ) Lateral ( ) Costas ( ) Barriga
- Colchão: ( ) Firme ( ) Macio ( ) Regular
- Travesseiro: ( ) Alto ( ) Baixo ( ) Anatômico
- Acorda com dor? ( ) Sim ( ) Não
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não
10. AVALIAÇÃO POSTURAL
Inspeção estática (vista posterior):
- Ombros: ( ) Alinhados ( ) Direito > Esquerdo ( ) Esquerdo > Direito
- Escápulas: ( ) Alinhadas ( ) Aladas ( ) Assimétricas
- Coluna: ( ) Alinhada ( ) Escoliose ( ) Hipercifose ( ) Hiperlordose
- Pelve: ( ) Alinhada ( ) Rotação ( ) Inclinação
- Joelhos: ( ) Alinhados ( ) Varo ( ) Valgo
- Pés: ( ) Normais ( ) Planos ( ) Cavos
11. AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO
(Marcar: N=Normal, D=Diminuída, A=Aumentada)
Cervical: Flexão___ Extensão___ Lateral D___ E___
Ombro D: Flexão___ Extensão___ Abdução___ Rotação___
Ombro E: Flexão___ Extensão___ Abdução___ Rotação___
Cotovelo D: Flexão___ Extensão___ Pronação___ Supinação___
Cotovelo E: Flexão___ Extensão___ Pronação___ Supinação___
Punho D: Flexão___ Extensão___ Desvio radial___ ulnar___
Punho E: Flexão___ Extensão___ Desvio radial___ ulnar___
Quadril D: Flexão___ Extensão___ Abdução___ Adução___
Quadril E: Flexão___ Extensão___ Abdução___ Adução___
Joelho D: Flexão___ Extensão___
Joelho E: Flexão___ Extensão___
Tornozelo D: Dorsiflexão___ Plantiflexão___
Tornozelo E: Dorsiflexão___ Plantiflexão___
12. AVALIAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR
(Grau 0-5: 0=Nenhuma, 1=Traço, 2=Fraca, 3=Regular, 4=Boa, 5=Normal)
Cervical: Flexores___ Extensores___ Laterais___
MMSS D: Deltóide___ Bíceps___ Tríceps___ Preensão___
MMSS E: Deltóide___ Bíceps___ Tríceps___ Preensão___
Tronco: Abdominais___ Paravertebrais___
MMII D: Iliopsoas___ Glúteos___ Quadríceps___ Isquiotibiais___ Gastrocnêmios___
MMII E: Iliopsoas___ Glúteos___ Quadríceps___ Isquiotibiais___ Gastrocnêmios___
13. TESTES ESPECIAIS
(Descrever testes realizados e resultados)
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
14. OBJETIVOS DO PACIENTE
Curto prazo (1-2 meses): _______________________
_______________________________________________
Médio prazo (3-6 meses): ________________________
_______________________________________________
Longo prazo (6-12 meses): _______________________
_______________________________________________
15. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO
_______________________________________________
_______________________________________________
16. PLANO DE TRATAMENTO
Objetivos do tratamento: ________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Recursos fisioterapêuticos propostos:
[ ] Cinesioterapia
[ ] Mobilização articular
[ ] Terapia manual
[ ] Eletroterapia: ______________________________
[ ] Termoterapia
[ ] Crioterapia
[ ] Ultrassom
[ ] Laser
[ ] Ondas de choque
[ ] Exercícios terapêuticos
[ ] Alongamentos
[ ] Fortalecimento
[ ] Propriocepção
[ ] Treino funcional
[ ] Outros: ___________________________________
Frequência proposta: __________ sessões/semana
Duração estimada do tratamento: ________________
Orientações domiciliares: _______________________
_______________________________________________
_______________________________________________
═══════════════════════════════════════════════════
Assinatura do fisioterapeuta: ____________________
CREFITO: __________
═══════════════════════════════════════════════════
Dica profissional: Tire fotos da postura do paciente (com consentimento) para acompanhamento da evolução.
4. Template de Anamnese para Medicina Geral
═══════════════════════════════════════════════════
ANAMNESE CLÍNICA - MEDICINA GERAL
═══════════════════════════════════════════════════
DATA DA CONSULTA: ___/___/______
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome completo: _________________________________
Data de nascimento: ___/___/______ Idade: ______
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Naturalidade: ____________ Procedência: ________
Profissão: ______________________________________
Estado civil: ___________________________________
Telefone: _________________ E-mail: ____________
2. QUEIXA PRINCIPAL
_______________________________________________
_______________________________________________
3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA)
Início dos sintomas: ____________________________
Evolução: ______________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Sintomas associados: ____________________________
_______________________________________________
Fatores de melhora/piora: _______________________
_______________________________________________
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Sintomas gerais:
[ ] Febre: ___°C, padrão: _______________________
[ ] Perda de peso: _____ kg em _____ meses
[ ] Astenia/Fadiga
[ ] Sudorese noturna
[ ] Calafrios
[ ] Outros: ___________________________________
Cabeça e pescoço:
[ ] Cefaleia: Tipo/Localização: _________________
[ ] Tonturas/Vertigens
[ ] Alterações visuais
[ ] Alterações auditivas
[ ] Epistaxe
[ ] Disfagia
[ ] Rouquidão
[ ] Outros: ___________________________________
Sistema cardiovascular:
[ ] Dor torácica: Tipo/Localização/Irradiação: __
[ ] Palpitações
[ ] Dispneia: ( ) Aos esforços ( ) Repouso
[ ] Edema de membros inferiores
[ ] Ortopneia/DPN
[ ] Síncope
[ ] Outros: ___________________________________
Sistema respiratório:
[ ] Tosse: ( ) Seca ( ) Produtiva
[ ] Expectoração: Cor/Aspecto: __________________
[ ] Hemoptise
[ ] Dispneia
[ ] Dor torácica ventilatório-dependente
[ ] Sibilos/Chiado
[ ] Outros: ___________________________________
Sistema gastrointestinal:
[ ] Náuseas/Vômitos
[ ] Dor abdominal: Localização: _________________
[ ] Diarreia: Frequência/Características: _______
[ ] Constipação
[ ] Melena/Hematêmese/Hematoquezia
[ ] Icterícia
[ ] Acolia fecal/Colúria
[ ] Alteração de apetite
[ ] Outros: ___________________________________
Sistema geniturinário:
[ ] Disúria
[ ] Polaciúria
[ ] Urgência miccional
[ ] Noctúria
[ ] Hematúria
[ ] Incontinência urinária
[ ] Dor lombar
[ ] Outros: ___________________________________
Sistema musculoesquelético:
[ ] Artralgia: Localização: _____________________
[ ] Mialgia
[ ] Limitação de movimento
[ ] Edema articular
[ ] Outros: ___________________________________
Sistema nervoso:
[ ] Cefaleia
[ ] Convulsões
[ ] Alteração de consciência
[ ] Parestesias
[ ] Paresias/Plegias
[ ] Tremores
[ ] Alterações de memória
[ ] Alterações do sono
[ ] Outros: ___________________________________
Pele e anexos:
[ ] Lesões cutâneas: Tipo/Localização: __________
[ ] Prurido
[ ] Alterações de unhas/cabelos
[ ] Outros: ___________________________________
5. ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças prévias:
[ ] Hipertensão arterial: Desde quando: _________
[ ] Diabetes mellitus: Tipo: ____ Desde quando: __
[ ] Dislipidemia
[ ] Cardiopatias: Especificar: __________________
[ ] Pneumopatias: Especificar: __________________
[ ] Hepatopatias
[ ] Nefropatias
[ ] Doenças tireoidianas
[ ] Neoplasias: Especificar: ____________________
[ ] DSTs: Especificar: __________________________
[ ] Outras: ___________________________________
Cirurgias prévias:
1. __________________ Data: ___/___/______
2. __________________ Data: ___/___/______
3. __________________ Data: ___/___/______
Internações prévias: ____________________________
_______________________________________________
Transfusões sanguíneas: ( ) Sim ( ) Não
Detalhes: ______________________________________
Alergias:
[ ] Medicamentos: Quais: ________________________
[ ] Alimentos: Quais: ___________________________
[ ] Outras: ___________________________________
Medicações em uso:
1. __________________ Dose: _____ Horário: _____
2. __________________ Dose: _____ Horário: _____
3. __________________ Dose: _____ Horário: _____
4. __________________ Dose: _____ Horário: _____
5. __________________ Dose: _____ Horário: _____
Imunizações em dia? ( ) Sim ( ) Não
Última vacina: ____________ Data: ___/___/______
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai: ( ) Vivo ( ) Falecido Idade: ___
Causa: ________________________________________
Mãe: ( ) Viva ( ) Falecida Idade: ___
Causa: ________________________________________
História familiar de:
[ ] Hipertensão
[ ] Diabetes
[ ] Dislipidemia
[ ] Infarto agudo do miocárdio: Idade: __________
[ ] AVC: Idade: ________________________________
[ ] Neoplasias: Tipo: __________ Idade: ________
[ ] Doenças genéticas: Especificar: ____________
[ ] Outras: ___________________________________
7. HÁBITOS DE VIDA
Tabagismo: ( ) Nunca fumou ( ) Ex-tabagista ( ) Tabagista
Se sim/ex: Carga tabágica: _____ maços/ano
Parou há: __________ anos
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim
Tipo de bebida: ________________________________
Quantidade: _____________ Frequência: __________
Uso de drogas ilícitas: ( ) Não ( ) Sim
Especificar: ___________________________________
Atividade física: ( ) Sedentário ( ) Ativo
Tipo: _____________ Frequência: ________________
Alimentação:
Padrão: ( ) Balanceado ( ) Irregular
Restrições: ____________________________________
Sono: _____ horas/noite
Qualidade: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Profissão/Ocupação: _____________________________
Exposições ocupacionais: ________________________
8. HISTÓRIA GINECO-OBSTÉTRICA (MULHERES)
Menarca: _____ anos
Ciclos menstruais: ( ) Regulares ( ) Irregulares
Duração: _____ dias Intervalo: _____ dias
DUM (Data da última menstruação): ___/___/______
Gesta: ____ Para: ____ Abortos: ____ Cesáreas: ____
Menopausa: ( ) Não ( ) Sim Idade: _____
Reposição hormonal: ( ) Não ( ) Sim
Métodos contraceptivos: _________________________
Papanicolau: Último: ___/___/____ Resultado: ____
Mamografia: Última: ___/___/____ Resultado: _____
Gestante: ( ) Não ( ) Sim
Se sim, IG: _____ semanas DPP: ___/___/______
Pré-natal: ( ) Sim ( ) Não
9. EXAME FÍSICO
Estado geral: __________________________________
Nível de consciência: ___________________________
Sinais vitais:
- PA: _______ mmHg
- FC: _______ bpm
- FR: _______ irpm
- Tax: _______ °C
- SpO2: _______ %
Peso: _______ kg Altura: _______ m IMC: _______ kg/m²
Inspeção geral: ________________________________
_______________________________________________
Cabeça e pescoço: ______________________________
_______________________________________________
Aparelho cardiovascular:
Ictus cordis: __________________________________
Ausculta cardíaca: _____________________________
Pulsos periféricos: ____________________________
Aparelho respiratório:
Inspeção: ______________________________________
Ausculta pulmonar: _____________________________
Abdome:
Inspeção: ______________________________________
Ausculta: ______________________________________
Palpação: ______________________________________
Percussão: _____________________________________
Membros: _______________________________________
_______________________________________________
Sistema nervoso:
Pupilas: _______________________________________
Força muscular: ________________________________
Sensibilidade: _________________________________
Reflexos: ______________________________________
Coordenação: ___________________________________
Marcha: ________________________________________
Pele e anexos: __________________________________
_______________________________________________
10. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
1. __________________ CID: ____________________
2. __________________ CID: ____________________
3. __________________ CID: ____________________
11. CONDUTA
Exames solicitados:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Prescrição:
1. __________________ Dose/Via/Frequência/Tempo
2. __________________ Dose/Via/Frequência/Tempo
3. __________________ Dose/Via/Frequência/Tempo
4. __________________ Dose/Via/Frequência/Tempo
Orientações: ___________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Retorno: ___/___/______
═══════════════════════════════════════════════════
Assinatura do médico: ___________________________
CRM: __________
═══════════════════════════════════════════════════
Dica profissional: Adapte os campos conforme sua especialidade médica (cardiologia, pediatria, ginecologia, etc.).
5. Template de Anamnese para Odontologia
═══════════════════════════════════════════════════
ANAMNESE ODONTOLÓGICA
═══════════════════════════════════════════════════
DATA: ___/___/______
1. DADOS PESSOAIS
Nome completo: _________________________________
Data de nascimento: ___/___/______ Idade: ______
Telefone: _________________ E-mail: ____________
Endereço: ______________________________________
Profissão: ______________________________________
Indicação: _____________________________________
2. MOTIVO DA CONSULTA
_______________________________________________
_______________________________________________
3. QUESTIONÁRIO DE SAÚDE
Está em tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não
Para quê? ______________________________________
Está tomando algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não
Qual(is)? ______________________________________
_______________________________________________
Teve alguma doença grave ou foi hospitalizado(a)?
( ) Sim ( ) Não
Quando e por quê? ______________________________
4. HISTÓRICO DE SAÚDE
Marque se possui ou já teve alguma das condições:
Sistema cardiovascular:
[ ] Hipertensão arterial
[ ] Pressão baixa (hipotensão)
[ ] Sopro cardíaco
[ ] Doença reumática
[ ] Angina/Infarto
[ ] Marca-passo
[ ] AVC/Derrame
[ ] Febre reumática
[ ] Outras doenças cardíacas: __________________
Sistema endócrino:
[ ] Diabetes: Tipo: _____ Controlado: ( ) S ( ) N
[ ] Problemas de tireoide
[ ] Outras: ___________________________________
Sistema respiratório:
[ ] Asma
[ ] Bronquite
[ ] Tuberculose
[ ] Enfisema
[ ] Outras: ___________________________________
Sistema digestivo:
[ ] Gastrite/Úlcera
[ ] Hepatite: Tipo: ____________________________
[ ] Cirrose
[ ] Refluxo
[ ] Outras: ___________________________________
Sistema renal:
[ ] Problemas renais
[ ] Dialise
[ ] Outras: ___________________________________
Doenças infecciosas:
[ ] HIV/AIDS
[ ] Sífilis
[ ] Tuberculose ativa
[ ] COVID-19 recente (menos de 30 dias)
[ ] Outras: ___________________________________
Doenças hematológicas:
[ ] Anemia
[ ] Hemofilia
[ ] Leucemia
[ ] Alteração de coagulação
[ ] Tendência a sangramentos
[ ] Outras: ___________________________________
Condições neurológicas:
[ ] Epilepsia/Convulsões: Última crise: _________
[ ] Desmaios frequentes
[ ] AVC prévio
[ ] Parkinson
[ ] Alzheimer
[ ] Outras: ___________________________________
Outras condições:
[ ] Alergias: Especificar: ______________________
[ ] Anestésicos
[ ] Antibióticos: Qual? _____________________
[ ] Anti-inflamatórios
[ ] Látex
[ ] Outros: ________________________________
[ ] Gravidez: Mês de gestação: _________________
[ ] Amamentação
[ ] Osteoporose
[ ] Artrite/Artrose
[ ] Câncer: Tipo: _________ Tratamento: ________
[ ] Quimioterapia: Quando? _____________________
[ ] Radioterapia: Local: _______________________
[ ] Uso de bifosfonatos: Qual? _________________
[ ] Imunodeficiência
[ ] Outras: ___________________________________
5. HÁBITOS
Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim
Quantidade: __________ cigarros/dia há ____ anos
( ) Ex-fumante: Parou há ______ anos
Etilismo: ( ) Não ( ) Ocasionalmente ( ) Frequentemente
Uso de drogas: ( ) Não ( ) Sim
Especificar: ___________________________________
6. HISTÓRIA ODONTOLÓGICA
Última visita ao dentista: _____________________
Motivo: ________________________________________
Já teve alguma reação ou problema durante
tratamento odontológico anterior? ( ) Sim ( ) Não
Especificar: ___________________________________
Como você classifica sua experiência com dentista?
( ) Tranquila ( ) Normal ( ) Ansiosa ( ) Muito ansiosa/Fóbica
Sente dor ou desconforto nos dentes atualmente?
( ) Sim ( ) Não
Onde e quando? _________________________________
7. HIGIENE BUCAL
Quantas vezes escova os dentes por dia? ________
Usa fio dental? ( ) Diariamente ( ) Às vezes ( ) Nunca
Usa enxaguante bucal? ( ) Sim ( ) Não
Quando foi sua última limpeza profissional? _____
8. SINTOMAS ATUAIS
Marque se apresenta algum dos sintomas:
[ ] Dor de dente: Localização: __________________
Tipo: ( ) Provocada ( ) Espontânea
Intensidade (0-10): _____
[ ] Sangramento gengival:
( ) Ao escovar ( ) Espontâneo
[ ] Mau hálito
[ ] Gosto ruim na boca
[ ] Boca seca (xerostomia)
[ ] Sensibilidade ao frio
[ ] Sensibilidade ao quente
[ ] Sensibilidade a doces
[ ] Dor ao mastigar
[ ] Mobilidade dentária
[ ] Dentes escurecidos
[ ] Manchas nos dentes
[ ] Problemas de mordida/oclusão
[ ] Estalos/Dor na ATM (articulação)
[ ] Ranger/Apertar dentes (bruxismo):
( ) Diurno ( ) Noturno ( ) Não sabe
[ ] Feridas/Lesões na boca: Localização: ________
[ ] Inchaço/Abscesso: Localização: ______________
[ ] Traumatismo dentário recente
[ ] Outros: ___________________________________
9. EXAME CLÍNICO BUCAL
Estado geral da cavidade oral: _________________
_______________________________________________
Tecidos moles:
- Lábios: ______________________________________
- Mucosa jugal: ________________________________
- Língua: ______________________________________
- Assoalho bucal: ______________________________
- Palato: ______________________________________
- Gengivas: ____________________________________
Higiene oral: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Deficiente
Presença de placa bacteriana: ( ) Sim ( ) Não
Presença de cálculo (tártaro): ( ) Sim ( ) Não
Índice de sangramento gengival: ________________
10. ODONTOGRAMA
[Desenhar odontograma ou usar sistema digital]
Legenda:
C = Cárie R = Restauração X = Extração/Ausente
I = Implante P = Prótese [ ] = Dente a tratar
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Observações: ___________________________________
_______________________________________________
11. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico principal: __________________________
_______________________________________________
Diagnósticos secundários: _______________________
_______________________________________________
12. PLANO DE TRATAMENTO
Tratamentos necessários em ordem de prioridade:
1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
3. _____________________________________________
4. _____________________________________________
5. _____________________________________________
Valor estimado: R$ _____________________________
Forma de pagamento: _____________________________
Número estimado de sessões: ____________________
13. CONSENTIMENTO INFORMADO
Declaro que fui informado(a) sobre:
[ ] Diagnóstico e condição bucal atual
[ ] Plano de tratamento proposto
[ ] Alternativas de tratamento
[ ] Riscos e benefícios
[ ] Custo estimado
[ ] Possíveis complicações
Autorizo a realização do tratamento proposto.
Assinatura do paciente: _________________________
Data: ___/___/______
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Assinatura do dentista: _________________________
CRO: __________
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Dica profissional: Use odontograma digital para registrar visualmente o estado dos dentes.
Por questão de espaço, vou fornecer versões resumidas dos templates restantes. Você pode expandi-los conforme necessário.
6. Template de Anamnese para Fonoaudiologia (Resumido)
Seções principais:
- Dados pessoais
- Motivo da consulta (queixa)
- Histórico gestacional e de nascimento (para crianças)
- Desenvolvimento motor e linguagem
- Audição (otoscopia, audiometria)
- Linguagem oral e escrita
- Voz (qualidade, pitch, loudness)
- Motricidade orofacial (mastigação, deglutição)
- Fluência (gagueira)
- Avaliação específica (depende da queixa)
- Plano terapêutico
7. Template de Anamnese para Terapia Ocupacional (Resumido)
Seções principais:
- Dados pessoais e familiares
- Motivo do encaminhamento
- Histórico de desenvolvimento
- Atividades de vida diária (AVDs)
- Atividades instrumentais de vida diária (AIVDs)
- Habilidades motoras finas e grossas
- Integração sensorial
- Cognição e percepção
- Ambiente domiciliar e escolar/profissional
- Objetivos ocupacionais
- Plano de intervenção
8. Template de Anamnese para Personal Trainer (Resumido)
Seções principais:
- Dados pessoais e contato de emergência
- Objetivos (emagrecimento, hipertrofia, performance, saúde)
- Histórico de atividade física
- Questionário PAR-Q (Physical Activity Readiness Questionnaire)
- Histórico de lesões musculoesqueléticas
- Doenças e medicações
- Avaliação física (peso, altura, IMC, percentual de gordura)
- Testes físicos (força, resistência, flexibilidade)
- Disponibilidade de treino
- Plano de treinamento inicial
9. Template de Anamnese para Estética (Resumido)
Seções principais:
- Dados pessoais
- Motivo da consulta (área de interesse)
- Histórico de tratamentos estéticos prévios
- Alergias e sensibilidades
- Uso de medicamentos/cosméticos
- Histórico de saúde (doenças de pele, cirurgias)
- Exposição solar
- Rotina de cuidados com a pele
- Gestação/Amamentação
- Avaliação da pele (fotótipo, hidratação, manchas, rugas)
- Protocolo proposto
- Termo de consentimento fotográfico
10. Template de Anamnese para Veterinária (Resumido)
Seções principais:
- Dados do tutor
- Identificação do animal (nome, espécie, raça, idade, sexo)
- Motivo da consulta (queixa principal)
- Histórico do problema atual
- Histórico vacinal e vermifugação
- Histórico de doenças prévias
- Cirurgias prévias (castração, outras)
- Medicações em uso
- Alimentação (tipo, frequência, quantidade)
- Ambiente (casa, apartamento, quintal)
- Convivência com outros animais
- Comportamento
- Exame físico veterinário
- Exames complementares
- Diagnóstico presuntivo
- Plano terapêutico
Como personalizar seu template
Estes templates são pontos de partida. Para criar uma anamnese ideal para sua prática:
1. Adapte às suas necessidades específicas
Exemplo para psicólogo especializado em trauma: Adicione seções como:
- “Histórico de eventos traumáticos”
- “Escala de TEPT”
- “Rede de apoio social”
Exemplo para nutricionista esportivo: Adicione:
- “Histórico de competições”
- “Avaliação de composição corporal detalhada”
- “Periodização nutricional”
2. Remova campos desnecessários
Se você atende apenas adultos, remova perguntas sobre desenvolvimento infantil.
Se não trabalha com determinadas patologias, simplifique o histórico de saúde.
3. Use linguagem clara
❌ “Apresenta dismorfismo corporal?” ✅ “Você se sente insatisfeito(a) com sua aparência física?”
4. Organize logicamente
Agrupe perguntas relacionadas para facilitar o fluxo da conversa.
5. Inclua escalas validadas
- Escala Visual Analógica (EVA) para dor
- PHQ-9 para depressão
- GAD-7 para ansiedade
- Questionário de Qualidade de Vida (SF-36)
Erros comuns ao criar anamneses
❌ Erro 1: Perguntas excessivas e irrelevantes
Pacientes perdem a paciência com formulários longos demais.
Solução: Foque apenas no essencial para sua especialidade.
❌ Erro 2: Linguagem técnica demais
“Apresenta parestesias nos membros inferiores?” confunde pacientes.
Solução: “Sente formigamento nas pernas?”
❌ Erro 3: Não deixar espaço para observações
A anamnese não deve ser apenas “checklist”. Deixe espaço para narrativa livre.
❌ Erro 4: Não revisar periodicamente
Suas necessidades clínicas evoluem. Revise sua anamnese a cada 6-12 meses.
❌ Erro 5: Esquecer o consentimento LGPD
Sempre inclua termo de consentimento para tratamento dos dados.
Como digitalizar sua anamnese
Vantagens da anamnese digital
✅ Rapidez: Paciente pode preencher antes da consulta ✅ Legibilidade: Sem problemas de caligrafia ✅ Segurança: Dados criptografados e backup automático ✅ Acessibilidade: Acesse de qualquer lugar ✅ Análise: Filtros e relatórios automáticos ✅ LGPD: Conformidade facilitada
Como implementar
Opção 1: Google Forms (gratuito, mas NÃO ideal para dados de saúde)
⚠️ Atenção: Google Forms não tem criptografia adequada para dados sensíveis. Use apenas para triagens iniciais não clínicas.
Opção 2: Sistema profissional (recomendado)
Use sistemas específicos para sua área que ofereçam:
- Criptografia de ponta a ponta
- Conformidade com LGPD
- Prontuário eletrônico integrado
- Backup automático
O Ordexa facilita sua anamnese
O Ordexa permite que você:
✅ Crie formulários personalizados para cada especialidade ✅ Envie para o paciente preencher antes da consulta ✅ Integre automaticamente ao prontuário eletrônico ✅ Mantenha tudo seguro com criptografia AES-256 ✅ Esteja em conformidade com LGPD
Plano gratuito: Até 50 pacientes, formulários ilimitados, sem cartão de crédito.
Criar conta grátis no Ordexa →
Conclusão
Uma anamnese bem estruturada é a base de um atendimento de excelência. Com estes 10 templates, você economiza horas de trabalho e garante que não vai esquecer nenhuma informação importante.
Próximos passos:
- ✅ Escolha o template da sua especialidade
- ✅ Personalize conforme suas necessidades
- ✅ Digitalize para ganhar eficiência e segurança
- ✅ Revise periodicamente
Precisa de ajuda para organizar seus prontuários e anamneses?
O Ordexa oferece formulários personalizáveis, prontuários eletrônicos seguros e total conformidade com LGPD — tudo em um único sistema.
Perguntas frequentes:
1. Posso usar esses templates comercialmente?
Sim! Todos os templates deste artigo são de uso livre. Adapte conforme sua necessidade.
2. Preciso ter todos esses campos na minha anamnese?
Não. Use apenas os campos relevantes para sua especialidade e estilo de trabalho.
3. Como armazenar anamneses em papel em conformidade com LGPD?
Use armários trancados, controle de acesso, e destrua documentos antigos (após prazo legal) com fragmentadora.
4. Pacientes podem preencher a anamnese em casa?
Sim, desde que você use sistema seguro (não e-mail ou WhatsApp comum).
5. Quanto tempo devo guardar as anamneses?
Depende do seu conselho profissional. Médicos e dentistas: 20 anos. Psicólogos, nutricionistas e fisioterapeutas: 5 anos.
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Última atualização: 10 de novembro de 2025
Mauricio Moraes
Engenheiro formado no ITA e apaixonado por aviões. Ele gosta de aplicar a tecnologia para facilitar as tarefas do dia a dia.
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